老年患者麻醉围术期管理指导意见.doc

导读：　老年患者麻醉围术期管理指导意见 doc(共7篇)中国老年患者围术期麻醉管理指导意见对于高血压病患者宜行动态血压监测，检查眼底并明确有无继发心、脑、肾并发症及其损害程度。对心率失常或心肌缺血患者应行动态心电图检查。室壁瘤的患者，术前应该根据超声检查筛查是否真性室壁瘤。另外应根据 AHA 指南对合并有心脏病的患者进行必要的处理。 改良心脏风险指数（R...

中国老年患者围术期麻醉管理指导意见
老年患者麻醉围术期管理指导意见.doc 第一篇

对于高血压病患者宜行动态血压监测，检查眼底并明确有无继发心、脑、肾并发症及其损害程度。对心率失常或心肌缺血患者应行动态心电图检查。室壁瘤的患者，术前应该根据超声检查筛查是否真性室壁瘤。另外应根据 AHA 指南对合并有心脏病的患者进行必要的处理。 改良心脏风险指数（RCRI）(见附表 3) 简单明了，在老年患者术后重大心血管事件的预测中具有重要作用，其内容包括：⑴高风险手术；⑵心力衰竭病史；⑶缺血性心脏病史；⑷脑血管疾病史；⑸需要胰岛素治疗的糖尿病；⑹血清肌酐浓度 >2.0mg/dL。如果达到或超过 3 项指标，围术期重大心脏并发症将显著增高。可以结合 Goldman 心脏风险指数以及患者全身总体状态进行评估。

1.3.2 肺功能及呼吸系统疾病评估

呼吸系统的功能随年龄增长而减退，特别是呼吸储备和气体交换功能下降。胸壁僵硬、呼吸肌力变弱、肺弹性回缩力下降和闭合气量增加是造成老年患者呼吸功能降低的主要原因。术前合并 COPD 或哮喘的患者应当仔细询问疾病的类型、持续时间、治疗情况等。

如患者处于急性呼吸系统感染期间，如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎或肺炎，建议择期手术推迟到完全治愈 1～2 周后，因为急性呼吸系统感染可增加围术期气道反应性，易发生呼吸系统并发症。术前呼吸系统有感染的病例术后并发症的发生率可较无感染者高出 4 倍。戒烟至少 4 周可减少术后肺部并发症，戒烟 3~4 周可减少伤口愈合相关并发症。 老年患者肺泡表面积、肺顺应性以及呼吸中枢对低氧和高二氧化碳的敏感性均下降，因此在围术期易于发生低氧血症、高二氧化碳血症和酸中毒，另外老年患者呛咳、吞咽等保护性反射下降，易发生反流误吸性肺炎。对于合并肺部疾病的患者，术前应做肺功能和血气分析检查。

术前肺功能与血气检查结果对老年患者手术麻醉风险评估具有重要意义，若 FEV1≤600 ml、FEV1%≤50%、FRV1≤27% 正常值、 VC≤1700 ml、FEV1/VC 比率≤32~58%、

PaO2≤60mmHg 或呼气高峰流量 (PEFR)≤82 L/min ，则提示患者存在术后通气不足或咳痰困难之虑，易发生术后坠积性肺炎、肺不张，可能出现呼吸衰竭。

正常老年人氧分压：PaO2= 104.2 - 0.27 x 年龄 (mmHg)，故应正确认识老年患者的 PaO2、SpO2 水平，尤其逾 80 岁老年患者不可太苛求术前达到正常水平。

由于气管、支气管粘膜纤毛运动减弱，咳嗽反射动力不足，加之既往存在 COPD 病史，手术时间拟超过 180min，易导致坠积性肺不张，该类老年患者术后出现呼吸衰竭风险加大，尤其有吸烟史者，故择期手术患者可采取 Arozullah 术后呼吸衰竭预测评分 (见附表 4)、美国外科医师协会 NSOIP 术后呼吸衰竭预测模型（见附表 4 注解）或 NSOIP 手术风险预测模型（见附表 3 注解）仔细评估风险，权衡利弊，并行必要呼吸功能锻炼。

1.3.3 脑功能及神经系统疾病评估

老年人神经系统呈退行性改变，表现在日常生活、活动能力降低，对麻醉药品敏感性增加，发生围术期谵妄和术后认知功能下降的风险升高。老年人自主神经反射的反应速度减慢，反应强度减弱，对椎管和周围神经传导阻滞更加敏感。患有周围血管疾病、高血压或糖尿病的老年患者极易合并脑血管疾病。

烧伤，创伤或并发败血症时，均足以导致肾功能损害。如果原先已存在肾病，则损害将更显著。

对慢性肾功能衰竭或急性肾病患者，原则上应禁忌施行任何择期手术。近年来，在人工肾透析治疗的前提下，慢性肾功能衰竭已不再是择期手术的绝对禁忌症，但总体而言，对麻醉和手术的耐受力仍差。

1.3.5 胃肠道功能及胃肠系统疾病评估

老年人胃肠道血流量降低，胃粘膜有一定程度的萎缩，唾液及胃液分泌减少，胃酸低，胃排空时间延长，肠蠕动减弱。但一般对老年人的消化、吸收功能没有大的影响。老年人可有食欲减退，术后肠胀气的机会可能较多。结肠平滑肌收缩力降低可能是老年人常发生便秘的原因之一。

老年患者常合并有不同程度的肥胖，应当对患者的体重指数、体重变化以及肥胖相关疾病做出相应的评估。胃内容物误吸是麻醉期间最危险的并发症之一。麻醉前对患者是否面临返流误吸危险，必须做出明确的判断。

下列因素如疼痛、近期损伤、禁食时间不足、糖尿病、肥胖或应用麻醉性镇痛药、β- 肾上腺素能药物或抗胆碱药等，均可延迟胃内容物排空，或改变食管下端括约肌张力，显然会增加误吸的机会。食管裂孔疝患者是误吸高危病例，其“烧心”症状往往比食管裂孔疝本身更具有诊断意义。

65 岁以上的接受中大型手术老年患者围术期易并发应激性溃疡，建议麻醉手术前仔细询问是否有消化道溃疡病史及近期是否服用可能导致消化道出血的服药物严防围手术期应激性溃疡的发生。

1.3.6 凝血功能评估

血栓性疾病是严重危害人类健康的重要疾病之一，在老年人群中尤为突出，并且许多老年患者停用抗凝药物易导致围术期血栓性疾病发生，因此停用抗凝药物应当慎重。术前凝血功能检查，有助于评估患者凝血功能状态，指导术前药物的使用。

1.3.7 内分泌功能及内分泌疾病评估

老化过程可引起内分泌系统发生改变：腺体萎缩和纤维化；激素的分泌速率及其代谢降解率均降低；组织对激素的敏感性发生改变；下丘脑和垂体对负反馈调节的敏感性降低。

⑴值得注意的是所有老年人糖耐量降低，应引起重视。合并糖尿病的老年患者应当注意评估其血糖控制是否稳定、对降糖药物的敏感性、是否合并心血管疾病、周围神经病变程度以及认知功能状态等情况。另外有部分老年患者合并有隐性糖尿病，术前应常规检查血糖水平。 ⑵肾上腺功能抑制与使用皮质激素有关。对经常使用皮质激素治疗的患者，应询问其用药剂量和最后一次用药时间。肾上腺皮质功能抑制不能预测，取决于激素的用药剂量、药效和频度，以及激素治疗时间的长短。泼尼松累积剂量大于 0.4 g，可发生肾上腺皮质功能抑制，且可延续至停止用药后一年。

⑶甲状腺疾病有甲状腺素补充型（甲状腺机能低下）或抗甲状腺素型（甲状腺机能亢进）两类。近年资料表明，对稳定型的甲状腺机能低下患者，允许施行择期麻醉和手术；大型及高风险手术，需推迟择期手术，并给予甲状腺素补充治疗。

1.3.8 免疫功能及组织免疫疾病评估

老年患者免疫反应受到抑制，使老年人易于受到感染。免疫反应低下与胸腺的退化和 T 细胞的功能改变有关。

1.4 老年患者术前用药与既往用药医嘱

对老年患者术前病史的询问包括用药的种类、剂量、疗效等。抗胆碱药物已列为影响术后认知功能的慎用药物，尤其是东莨菪碱和长托宁；术前服用作用于中枢神经系统的药物（如安定等），也可能诱发术后谵妄或认知改变。

术前使用β- 受体阻滞剂的患者应当继续服用，但是需要严密监测心率、血压，因为最新资料显示β- 受体阻滞剂可能增加围术期脑梗塞和死亡率；如果术前开始使用β- 受体阻滞剂，应当根据心率、血压滴定使用，心率控制于 60~80 次 / 分，血压下降不应低于基础水平 10%。

术前使用 ACEIs 的患者，应当于术前至少 10 小时停药。使用植物提取物或中药的患者应当注意测定凝血功能、电解质和肝功能。如果患者术前长期使用麻醉性镇痛药物，应当于围术期进行适当调整以防止耐药性。抗凝药物的停用与否应当根据疾病状态权衡处理，推荐发生急性冠脉综合征或置入支架的患者终身服用阿司匹林。

置入金属裸支架后应服用两种血小板凝集抑制剂至少 4～6 周，而置入药物洗脱支架后，时间应延长至至少 12 个月。择期手术应延期至停用氯吡格雷 5~7 天后，期间酌情使用 GPⅡb/Ⅲa 受体抑制剂; 术后应尽早恢复双药物抗血小板治疗。

但对于限期手术（如肿瘤外科患者），在术前停用抗血小板药物期间，可以改用短效抗血小板药物（如替罗非班），或者低分子肝素量行替代治疗，如果有条件，术中采用血栓弹力血流图（TEG）进行血小板功能监测指导出凝血管理；对于急诊手术，应该准备血小板，以应对意外的外科出血。

术后应尽早恢复抗血小板治疗。尽管美国有明确使用抗血小板双重治疗（氯吡格雷与阿司匹林）患者的麻醉指南，但人种的差异以及老年患者血小板再生能力的下降，中国老年患者的处置应该根据中国的实际国情。

总体而言，目前认为如果合并以下三种情况的老年患者围术期风险会显著增加：⑴合并疾患（如心肺疾患，肾疾患等）严重限制该器官功能状态或影响机体对应激的反应性；⑵器官功能进行性衰退或失代偿；⑶围术期对药物、麻醉、手术出现非预知性的不良事件。

老年患者大多合并不同程度的系统性疾病，多种身体机能的储备下降，尤其是心、肺、脑等重要脏器的脆性增加，对围术期各种刺激的耐受性下降，因此在麻醉前访视时应当仔细评估，提出合理化建议，增加患者的功能储备，进而增加其对麻醉手术的安全性和耐受性。

2. 老年患者麻醉的术中管理

2.1 老年患者的常规监测 / 脆弱脏器功能监测

常规监测应该包括心电图（ECG）、心率 / 心律、无创血压 / 连续无创动脉血压 / 有创动脉血压、脉搏血氧饱和度（SpO2）、体温、呼吸频率 / 节律、尿量等。如果实施全身麻醉，应进一步监测吸入氧浓度（FiO2）、呼气末二氧化碳分压 （PETCO2） 、气道压力、潮

中国老年患者围术期麻醉管理指导意见
老年患者麻醉围术期管理指导意见.doc 第二篇

改良心脏风险指数（RCRI）(见附表 3) 简单明了，在老年患者术后重大心血管事件的预测中具有重要作用，其内容包括：⑴高风险手术；⑵心力衰竭病史；⑶缺血性心脏病史；⑷脑血管疾病史；⑸需要胰岛素治疗的糖尿病；⑹血清肌酐浓度 >2.0mg/dL。如果达到或超过 3 项指标，围术期重大心脏并发症将显著增高。可以结合 Goldman 心脏风险指数以及患者全身总体状态进行评估。

1.3.2 肺功能及呼吸系统疾病评估

呼吸系统的功能随年龄增长而减退，特别是呼吸储备和气体交换功能下降。胸壁僵硬、呼吸肌力变弱、肺弹性回缩力下降和闭合气量增加是造成老年患者呼吸功能降低的主要原因。术前合并 COPD 或哮喘的患者应当仔细询问疾病的类型、持续时间、治疗情况等。

如患者处于急性呼吸系统感染期间，如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎或肺炎，建议择期手术推迟到完全治愈 1～2 周后，因为急性呼吸系统感染可增加围术期气道反应性，易发生呼吸系统并发症。术前呼吸系统有感染的病例术后并发症的发生率可较无感染者高出 4 倍。戒烟至少 4 周可减少术后肺部并发症，戒烟 3~4 周可减少伤口愈合相关并发症。 老年患者肺泡表面积、肺顺应性以及呼吸中枢对低氧和高二氧化碳的敏感性均下降，因此在围术期易于发生低氧血症、高二氧化碳血症和酸中毒，另外老年患者呛咳、吞咽等保护性反射下降，易发生反流误吸性肺炎。对于合并肺部疾病的患者，术前应做肺功能和血气分析检查。

术前肺功能与血气检查结果对老年患者手术麻醉风险评估具有重要意义，若 FEV1≤600 ml、FEV1%≤50%、FRV1≤27% 正常值、 VC≤1700 ml、FEV1/VC 比率≤32~58%、

PaO2≤60mmHg 或呼气高峰流量 (PEFR)≤82 L/min ，则提示患者存在术后通气不足或咳痰困难之虑，易发生术后坠积性肺炎、肺不张，可能出现呼吸衰竭。

正常老年人氧分压：PaO2= 104.2 - 0.27 x 年龄 (mmHg)，故应正确认识老年患者的 PaO2、SpO2 水平，尤其逾 80 岁老年患者不可太苛求术前达到正常水平。

由于气管、支气管粘膜纤毛运动减弱，咳嗽反射动力不足，加之既往存在 COPD 病史，手术时间拟超过 180min，易导致坠积性肺不张，该类老年患者术后出现呼吸衰竭风险加大，尤其有吸烟史者，故择期手术患者可采取 Arozullah 术后呼吸衰竭预测评分 (见附表 4)、美国外科医师协会 NSOIP 术后呼吸衰竭预测模型（见附表 4 注解）或 NSOIP 手术风险预测模型（见附表 3 注解）仔细评估风险，权衡利弊，并行必要呼吸功能锻炼。

1.3.3 脑功能及神经系统疾病评估

老年人神经系统呈退行性改变，表现在日常生活、活动能力降低，对麻醉药品敏感性增加，发生围术期谵妄和术后认知功能下降的风险升高。老年人自主神经反射的反应速度减慢，反应强度减弱，对椎管和周围神经传导阻滞更加敏感。患有周围血管疾病、高血压或糖尿病的老年患者极易合并脑血管疾病。

对于合并或可疑中枢神经系统疾病患者应行头部 CT、核磁共振、脑电图等检查。以下情况需术前申请神经科医师会诊：为明确术前神经系统征象，如头痛、阵发性短暂无力、运动障碍、神志异常或慢性局灶症状等的诊断；对存在的慢性疾病进行术前评估，如无法控制的癫痫、重症肌无力、帕金森病、阿尔茨海默病、多发性硬化症、肌营养失调、症状性颈动脉病等。

目前认为高龄、教育水平低、水电解质异常、吸烟、苯二氮卓类药物应用、抗胆碱药物应用、术前脑功能状态差以及大手术等是影响围术期谵妄的危险因素，因此在危险因素多的老年患者术前用药应当酌情进行调整。

1.3.4 肝脏、肾脏功能及肝肾疾病评估

加误吸的机会。食管裂孔疝患者是误吸高危病例，其“烧心”症状往往比食管裂孔疝本身更具有诊断意义。

65 岁以上的接受中大型手术老年患者围术期易并发应激性溃疡，建议麻醉手术前仔细询问是否有消化道溃疡病史及近期是否服用可能导致消化道出血的服药物严防围手术期应激性溃疡的发生。

1.3.6 凝血功能评估

血栓性疾病是严重危害人类健康的重要疾病之一，在老年人群中尤为突出，并且许多老年患者停用抗凝药物易导致围术期血栓性疾病发生，因此停用抗凝药物应当慎重。术前凝血功能检查，有助于评估患者凝血功能状态，指导术前药物的使用。

1.3.7 内分泌功能及内分泌疾病评估

老化过程可引起内分泌系统发生改变：腺体萎缩和纤维化；激素的分泌速率及其代谢降解率均降低；组织对激素的敏感性发生改变；下丘脑和垂体对负反馈调节的敏感性降低。

⑴值得注意的是所有老年人糖耐量降低，应引起重视。合并糖尿病的老年患者应当注意评估其血糖控制是否稳定、对降糖药物的敏感性、是否合并心血管疾病、周围神经病变程度以及认知功能状态等情况。另外有部分老年患者合并有隐性糖尿病，术前应常规检查血糖水平。 ⑵肾上腺功能抑制与使用皮质激素有关。对经常使用皮质激素治疗的患者，应询问其用药剂量和最后一次用药时间。肾上腺皮质功能抑制不能预测，取决于激素的用药剂量、药效和频度，以及激素治疗时间的长短。泼尼松累积剂量大于 0.4 g，可发生肾上腺皮质功能抑制，且可延续至停止用药后一年。

⑶甲状腺疾病有甲状腺素补充型（甲状腺机能低下）或抗甲状腺素型（甲状腺机能亢进）两类。近年资料表明，对稳定型的甲状腺机能低下患者，允许施行择期麻醉和手术；大型及高风险手术，需推迟择期手术，并给予甲状腺素补充治疗。

1.3.8 免疫功能及组织免疫疾病评估

老年患者免疫反应受到抑制，使老年人易于受到感染。免疫反应低下与胸腺的退化和 T 细胞的功能改变有关。

1.4 老年患者术前用药与既往用药医嘱

对老年患者术前病史的询问包括用药的种类、剂量、疗效等。抗胆碱药物已列为影响术后认知功能的慎用药物，尤其是东莨菪碱和长托宁；术前服用作用于中枢神经系统的药物（如安定等），也可能诱发术后谵妄或认知改变。

术前使用β- 受体阻滞剂的患者应当继续服用，但是需要严密监测心率、血压，因为最新资料显示β- 受体阻滞剂可能增加围术期脑梗塞和死亡率；如果术前开始使用β- 受体阻滞剂，应当根据心率、血压滴定使用，心率控制于 60~80 次 / 分，血压下降不应低于基础水平 10%。

术前使用 ACEIs 的患者，应当于术前至少 10 小时停药。使用植物提取物或中药的患者应当注意测定凝血功能、电解质和肝功能。如果患者术前长期使用麻醉性镇痛药物，应当于围术期进行适当调整以防止耐药性。抗凝药物的停用与否应当根据疾病状态权衡处理，推荐发生急性冠脉综合征或置入支架的患者终身服用阿司匹林。

置入金属裸支架后应服用两种血小板凝集抑制剂至少 4～6 周，而置入药物洗脱支架后，时间应延长至至少 12 个月。择期手术应延期至停用氯吡格雷 5~7 天后，期间酌情使用 GPⅡb/Ⅲa 受体抑制剂; 术后应尽早恢复双药物抗血小板治疗。

但对于限期手术（如肿瘤外科患者），在术前停用抗血小板药物期间，可以改用短效抗血小板药物（如替罗非班），或者低分子肝素量行替代治疗，如果有条件，术中采用血栓弹力血流图（TEG）进行血小板功能监测指导出凝血管理；对于急诊手术，应该准备血小板，以应对意外的外科出血。

术后应尽早恢复抗血小板治疗。尽管美国有明确使用抗血小板双重治疗（氯吡格雷与阿司匹林）患者的麻醉指南，但人种的差异以及老年患者血小板再生能力的下降，中国老年患者的处置应该根据中国的实际国情。

总体而言，目前认为如果合并以下三种情况的老年患者围术期风险会显著增加：⑴合并疾患（如心肺疾患，肾疾患等）严重限制该器官功能状态或影响机体对应激的反应性；⑵器官功能进行性衰退或失代偿；⑶围术期对药物、麻醉、手术出现非预知性的不良事件。

老年患者大多合并不同程度的系统性疾病，多种身体机能的储备下降，尤其是心、肺、脑等重要脏器的脆性增加，对围术期各种刺激的耐受性下降，因此在麻醉前访视时应当仔细评估，提出合理化建议，增加患者的功能储备，进而增加其对麻醉手术的安全性和耐受性。

2. 老年患者麻醉的术中管理

2.1 老年患者的常规监测 / 脆弱脏器功能监测

常规监测应该包括心电图（ECG）、心率 / 心律、无创血压 / 连续无创动脉血压 / 有创动脉血压、脉搏血氧饱和度（SpO2）、体温、呼吸频率 / 节律、尿量等。如果实施全身麻醉，应进一步监测吸入氧浓度（FiO2）、呼气末二氧化碳分压 （PETCO2） 、气道压力、潮气量等；麻醉镇静深度与术中肌松状态监测为非必要性监测，如果具备监测条件，强烈建议监测。

2.1.1 脆弱脑功能早期预警监测及干预

对于术前合并急 / 慢性脑卒中病史、短暂脑缺血发作（TIA）、中重度颅脑血管狭窄、阿尔茨海默病、帕金森病等疾病患者，建议行近红外光谱无创脑氧饱和度监测（rSO2）、或者经颅超声多普勒监测（TCD）、电生理学监测等; 如果发现监测指标异常，首选提升血压，可选择的升压药物包括去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、甲氧明、麻黄素等。

其次调节通气参数，提升动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、或者增加 FiO2 提升动脉血氧饱和度（SaO2）、血红蛋白水平优化动脉血氧含量（CaO2）。一些特殊手术，可以考虑连续监测颈静脉球静脉血氧饱和度（SjvO2），以评价及指导脑氧供需平衡的管理。脆弱脑功能患者，围术期血压应维持在平静状态血压水平基线至 +20%。

2.1.2 脆弱肺功能早期预警监测及干预

老年患者的肺功能随着老龄而衰退，合并慢性呼吸疾病或者近期急性呼吸系统疾病的患者，肺功能会进一步受到损害。

脆弱肺功能早期预警指标包括：（1）气道压力，在潮气量相对恒定的状态下，患者气道在麻醉、外科以及药物作用下，可能更易发生因肺容积改变（体位改变，气腹，胸廓塌陷，单肺通气等），或者气道痉挛，或者肺水增加等因素导致的压力升高，应针对病因做出分析与处理。

（2）潮气末二氧化碳波形及潮气末二氧化碳分压（PETCO2）监测，气道若发生支气管痉挛，结合肺部听诊以及气道压力升高，潮气末二氧化碳波形呈现为梯形改变可以诊断，并可以给予 5~50 mg 肾上腺素以及糖皮质激素加以治疗。

如果潮气末二氧化碳波形消失，气道压力急剧增加，且肺部无任何呼吸音，可以诊断为静默肺，需要迅速给予肾上腺素与糖皮质激素治疗。老年患者，特别是合并慢性肺部疾患时，PETCO2 准确反映 PaCO2 的能力会受到限制，通气水平是否合适需要监测动脉血气加以校准。

（3）氧合指数（PaO2/FiO2）监测，是对肺通气功能以及心肺交互效应的综合评定，正常值应该至少大于 300 mmHg , 如果术前正常，术中出现低于 300 mmHg 的状况，应该进行病因诊断与处理，早期发现以及处理对于患者苏醒期拔管或者术后早期脱机至关重要。

（4）呼吸次数与节律监测，对于非机械通气患者以及苏醒期拔管前患者肺功能综合监测十分重要，老年患者呼吸中枢的驱动力，容易受到镇静镇痛药物的残余效应影响，而导致氧合

中国老年患者围术期麻醉管理指导意见
老年患者麻醉围术期管理指导意见.doc 第三篇

改良心脏风险指数（RCRI）(见附表 3) 简单明了，在老年患者术后重大心血管事件的预测中具有重要作用，其内容包括：⑴高风险手术；⑵心力衰竭病史；⑶缺血性心脏病史；⑷脑血管疾病史；⑸需要胰岛素治疗的糖尿病；⑹血清肌酐浓度 >2.0mg/dL。如果达到或超过 3 项指标，围术期重大心脏并发症将显著增高。可以结合 Goldman 心脏风险指数以及患者全身总体状态进行评估。

1.3.2 肺功能及呼吸系统疾病评估

呼吸系统的功能随年龄增长而减退，特别是呼吸储备和气体交换功能下降。胸壁僵硬、呼吸肌力变弱、肺弹性回缩力下降和闭合气量增加是造成老年患者呼吸功能降低的主要原因。术前合并 COPD 或哮喘的患者应当仔细询问疾病的类型、持续时间、治疗情况等。

如患者处于急性呼吸系统感染期间，如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎或肺炎，建议择期手术推迟到完全治愈 1～2 周后，因为急性呼吸系统感染可增加围术期气道反应性，易发生呼吸系统并发症。术前呼吸系统有感染的病例术后并发症的发生率可较无感染者高出 4 倍。戒烟至少 4 周可减少术后肺部并发症，戒烟 3~4 周可减少伤口愈合相关并发症。 老年患者肺泡表面积、肺顺应性以及呼吸中枢对低氧和高二氧化碳的敏感性均下降，因此在围术期易于发生低氧血症、高二氧化碳血症和酸中毒，另外老年患者呛咳、吞咽等保护性反射下降，易发生反流误吸性肺炎。对于合并肺部疾病的患者，术前应做肺功能和血气分析检查。

术前肺功能与血气检查结果对老年患者手术麻醉风险评估具有重要意义，若 FEV1≤600 ml、FEV1%≤50%、FRV1≤27% 正常值、 VC≤1700 ml、FEV1/VC 比率≤32~58%、PaO2≤60mmHg 或呼气高峰流量 (PEFR)≤82 L/min ，则提示患者存在术后通气不足或咳痰困难之虑，易发生术后坠积性肺炎、肺不张，可能出现呼吸衰竭。

正常老年人氧分压：PaO2= 104.2 - 0.27 x 年龄 (mmHg)，故应正确认识老年患者的 PaO2、SpO2 水平，尤其逾 80 岁老年患者不可太苛求术前达到正常水平。

由于气管、支气管粘膜纤毛运动减弱，咳嗽反射动力不足，加之既往存在 COPD 病史，手术时间拟超过 180min，易导致坠积性肺不张，该类老年患者术后出现呼吸衰竭风险加大，尤其有吸烟史者，故择期手术患者可采取 Arozullah 术后呼吸衰竭预测评分 (见附表 4)、美国外科医师协会 NSOIP 术后呼吸衰竭预测模型（见附表 4 注解）或 NSOIP 手术风险预测模型（见附表 3 注解）仔细评估风险，权衡利弊，并行必要呼吸功能锻炼。

1.3.3 脑功能及神经系统疾病评估

老年人神经系统呈退行性改变，表现在日常生活、活动能力降低，对麻醉药品敏感性增加，发生围术期谵妄和术后认知功能下降的风险升高。老年人自主神经反射的反应速度减慢，反应强度减弱，对椎管和周围神经传导阻滞更加敏感。患有周围血管疾病、高血压或糖尿病的老年患者极易合并脑血管疾病。

对于合并或可疑中枢神经系统疾病患者应行头部 CT、核磁共振、脑电图等检查。以下情况需术前申请神经科医师会诊：为明确术前神经系统征象，如头痛、阵发性短暂无力、运动障碍、神志异常或慢性局灶症状等的诊断；对存在的慢性疾病进行术前评估，如无法控制的癫痫、重症肌无力、帕金森病、阿尔茨海默病、多发性硬化症、肌营养失调、症状性颈动脉病等。

目前认为高龄、教育水平低、水电解质异常、吸烟、苯二氮卓类药物应用、抗胆碱药物应用、术前脑功能状态差以及大手术等是影响围术期谵妄的危险因素，因此在危险因素多的老年患者术前用药应当酌情进行调整。

1.3.4 肝脏、肾脏功能及肝肾疾病评估

加误吸的机会。食管裂孔疝患者是误吸高危病例，其“烧心”症状往往比食管裂孔疝本身更具有诊断意义。

65 岁以上的接受中大型手术老年患者围术期易并发应激性溃疡，建议麻醉手术前仔细询问是否有消化道溃疡病史及近期是否服用可能导致消化道出血的服药物严防围手术期应激性溃疡的发生。

1.3.6 凝血功能评估

血栓性疾病是严重危害人类健康的重要疾病之一，在老年人群中尤为突出，并且许多老年患者停用抗凝药物易导致围术期血栓性疾病发生，因此停用抗凝药物应当慎重。术前凝血功能检查，有助于评估患者凝血功能状态，指导术前药物的使用。

1.3.7 内分泌功能及内分泌疾病评估

老化过程可引起内分泌系统发生改变：腺体萎缩和纤维化；激素的分泌速率及其代谢降解率均降低；组织对激素的敏感性发生改变；下丘脑和垂体对负反馈调节的敏感性降低。

⑴值得注意的是所有老年人糖耐量降低，应引起重视。合并糖尿病的老年患者应当注意评估其血糖控制是否稳定、对降糖药物的敏感性、是否合并心血管疾病、周围神经病变程度以及认知功能状态等情况。另外有部分老年患者合并有隐性糖尿病，术前应常规检查血糖水平。 ⑵肾上腺功能抑制与使用皮质激素有关。对经常使用皮质激素治疗的患者，应询问其用药剂量和最后一次用药时间。肾上腺皮质功能抑制不能预测，取决于激素的用药剂量、药效和频度，以及激素治疗时间的长短。泼尼松累积剂量大于 0.4 g，可发生肾上腺皮质功能抑制，且可延续至停止用药后一年。

⑶甲状腺疾病有甲状腺素补充型（甲状腺机能低下）或抗甲状腺素型（甲状腺机能亢进）两类。近年资料表明，对稳定型的甲状腺机能低下患者，允许施行择期麻醉和手术；大型及高风险手术，需推迟择期手术，并给予甲状腺素补充治疗。

1.3.8 免疫功能及组织免疫疾病评估

老年患者免疫反应受到抑制，使老年人易于受到感染。免疫反应低下与胸腺的退化和 T 细胞的功能改变有关。

1.4 老年患者术前用药与既往用药医嘱

对老年患者术前病史的询问包括用药的种类、剂量、疗效等。抗胆碱药物已列为影响术后认知功能的慎用药物，尤其是东莨菪碱和长托宁；术前服用作用于中枢神经系统的药物（如安定等），也可能诱发术后谵妄或认知改变。

术前使用β- 受体阻滞剂的患者应当继续服用，但是需要严密监测心率、血压，因为最新资料显示β- 受体阻滞剂可能增加围术期脑梗塞和死亡率；如果术前开始使用β- 受体阻滞剂，应当根据心率、血压滴定使用，心率控制于 60~80 次 / 分，血压下降不应低于基础水平 10%。

术前使用 ACEIs 的患者，应当于术前至少 10 小时停药。使用植物提取物或中药的患者应当注意测定凝血功能、电解质和肝功能。如果患者术前长期使用麻醉性镇痛药物，应当于围术期进行适当调整以防止耐药性。抗凝药物的停用与否应当根据疾病状态权衡处理，推荐发生急性冠脉综合征或置入支架的患者终身服用阿司匹林。

置入金属裸支架后应服用两种血小板凝集抑制剂至少 4～6 周，而置入药物洗脱支架后，时间应延长至至少 12 个月。择期手术应延期至停用氯吡格雷 5~7 天后，期间酌情使用 GPⅡb/Ⅲa 受体抑制剂; 术后应尽早恢复双药物抗血小板治疗。

但对于限期手术（如肿瘤外科患者），在术前停用抗血小板药物期间，可以改用短效抗血小板药物（如替罗非班），或者低分子肝素量行替代治疗，如果有条件，术中采用血栓弹力血流图（TEG）进行血小板功能监测指导出凝血管理；对于急诊手术，应该准备血小板，以应对意外的外科出血。

术后应尽早恢复抗血小板治疗。尽管美国有明确使用抗血小板双重治疗（氯吡格雷与阿司匹林）患者的麻醉指南，但人种的差异以及老年患者血小板再生能力的下降，中国老年患者的处置应该根据中国的实际国情。

总体而言，目前认为如果合并以下三种情况的老年患者围术期风险会显著增加：⑴合并疾患（如心肺疾患，肾疾患等）严重限制该器官功能状态或影响机体对应激的反应性；⑵器官功能进行性衰退或失代偿；⑶围术期对药物、麻醉、手术出现非预知性的不良事件。

老年患者大多合并不同程度的系统性疾病，多种身体机能的储备下降，尤其是心、肺、脑等重要脏器的脆性增加，对围术期各种刺激的耐受性下降，因此在麻醉前访视时应当仔细评估，提出合理化建议，增加患者的功能储备，进而增加其对麻醉手术的安全性和耐受性。

2. 老年患者麻醉的术中管理

2.1 老年患者的常规监测 / 脆弱脏器功能监测

常规监测应该包括心电图（ECG）、心率 / 心律、无创血压 / 连续无创动脉血压 / 有创动脉血压、脉搏血氧饱和度（SpO2）、体温、呼吸频率 / 节律、尿量等。如果实施全身麻醉，应进一步监测吸入氧浓度（FiO2）、呼气末二氧化碳分压 （PETCO2） 、气道压力、潮气量等；麻醉镇静深度与术中肌松状态监测为非必要性监测，如果具备监测条件，强烈建议监测。

2.1.1 脆弱脑功能早期预警监测及干预

对于术前合并急 / 慢性脑卒中病史、短暂脑缺血发作（TIA）、中重度颅脑血管狭窄、阿尔茨海默病、帕金森病等疾病患者，建议行近红外光谱无创脑氧饱和度监测（rSO2）、或者经颅超声多普勒监测（TCD）、电生理学监测等; 如果发现监测指标异常，首选提升血压，可选择的升压药物包括去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、甲氧明、麻黄素等。

其次调节通气参数，提升动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、或者增加 FiO2 提升动脉血氧饱和度（SaO2）、血红蛋白水平优化动脉血氧含量（CaO2）。一些特殊手术，可以考虑连续监测颈静脉球静脉血氧饱和度（SjvO2），以评价及指导脑氧供需平衡的管理。脆弱脑功能患者，围术期血压应维持在平静状态血压水平基线至 +20%。

2.1.2 脆弱肺功能早期预警监测及干预

老年患者的肺功能随着老龄而衰退，合并慢性呼吸疾病或者近期急性呼吸系统疾病的患者，肺功能会进一步受到损害。

脆弱肺功能早期预警指标包括：（1）气道压力，在潮气量相对恒定的状态下，患者气道在麻醉、外科以及药物作用下，可能更易发生因肺容积改变（体位改变，气腹，胸廓塌陷，单肺通气等），或者气道痉挛，或者肺水增加等因素导致的压力升高，应针对病因做出分析与处理。

（2）潮气末二氧化碳波形及潮气末二氧化碳分压（PETCO2）监测，气道若发生支气管痉挛，结合肺部听诊以及气道压力升高，潮气末二氧化碳波形呈现为梯形改变可以诊断，并可以给予 5~50 mg 肾上腺素以及糖皮质激素加以治疗。

如果潮气末二氧化碳波形消失，气道压力急剧增加，且肺部无任何呼吸音，可以诊断为静默肺，需要迅速给予肾上腺素与糖皮质激素治疗。老年患者，特别是合并慢性肺部疾患时，PETCO2 准确反映 PaCO2 的能力会受到限制，通气水平是否合适需要监测动脉血气加以校准。

（3）氧合指数（PaO2/FiO2）监测，是对肺通气功能以及心肺交互效应的综合评定，正常值应该至少大于 300 mmHg , 如果术前正常，术中出现低于 300 mmHg 的状况，应该进行病因诊断与处理，早期发现以及处理对于患者苏醒期拔管或者术后早期脱机至关重要。

（4）呼吸次数与节律监测，对于非机械通气患者以及苏醒期拔管前患者肺功能综合监测十分重要，老年患者呼吸中枢的驱动力，容易受到镇静镇痛药物的残余效应影响，而导致氧合较差；气管插管患者可以通过潮气末二氧化碳波形图监测观察拔管期呼吸节律，以及每次呼

中国老年患者围术期麻醉管理指导意见
老年患者麻醉围术期管理指导意见.doc 第四篇

中国老年患者围术期麻醉管理指导意见

中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组

王天龙（执笔）、 王东信（执笔）、 梅伟（执笔）、 欧阳文（执笔）、衡新华、严敏、陈彦青、葛圣金、顾尔伟、郭永清、黑子清、胡双飞、黄雄庆、纪方、贾慧群、李恩有、李民、李茜、刘靖、刘敬臣、刘新伟、吕黄伟、罗艳、马琳、马正良、毛卫克、努尔比艳克尤木、石翊飒、孙玉明、汪晨、王锷、王国年、王建珍、徐国海、徐庆、薛荣亮、易斌、于金贵、曾庆繁、张洁、赵国庆、左明章、尹岭、肖玮

1. 老年患者术前访视与风险评估

1.1总体评估

老年患者术前访视与评估是实施麻醉手术前至关重要的一环，其目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患者的术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉，在条件允许的情况下尽可能的提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症和死亡风险。老年患者术前应当根据ASA分级、代谢当量水平、营养状况、是否可疑困难气道、视力状况、精神/认知状况、言语交流能力、肢体运动状况、是否急症手术、近期急性气道疾患、过敏病史、脑中风病史、心脏疾病病史、肺脏病史、内分泌疾病病史、用药史（包括抗凝药物等）、头颈部放疗病史、既往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态。

ASA分级及患者年龄可以初步预测病死率，ASA与病死率之间的关系见表1.1-1。

表1.1-1 ASA与病死率之间的关系

ASA分类

病死率 Ⅰ 0.06%～0.08% Ⅱ 0.27%～0.40% Ⅲ 1.82%～4.30% Ⅳ 7.8%～23.0% Ⅴ 9.4%～50.7%

1.2 外科手术类型，创伤程度与手术风险评估

手术过程本身可以显著影响围术期风险，它包括外科手术类型、创伤程度，出血，对重要脏器功能影响。表浅性手术如肢体骨折修复，其围术期不良预后要比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。以下手术风险较大：重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、对生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术（或术者技术上不熟练的手术）和临时改变术式的手术。同类手术在施行急症或择期手术时，急诊手术的不良预后可比择期手术者高3~6倍。不同的手术方式对麻醉的影响不同，应该根据手术类型针对性的向患者及家属交待风险。

1.3术前脏器功能的特殊评估

1.3.1心功能及心脏疾病评估

区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心血管系统评价的重要内容。AHA指南提出不稳定心绞痛、心衰失代偿、 严重心律失常、严重瓣膜疾病明显影响心脏事件发生率。另外MET＜4是老年患者围术期心血管事件的重要危险因素，Goldman评分是预测老年患者围术期心脏事件的经典评估指标。老年患者心血管功能除受衰老进程的影响外，还常受到各种疾病的损害，对疑有心血管疾病的患者应行心脏超声、冠状动脉造影、心导管或核素检查，尤其是低心排（EF<50%）的患者，术前建议进行冠脉造影排查，以明确诊断并评估心功能。对于高血压病患者宜行动态血压监测，检查眼底并明确有无继发心、脑、肾并发症及其损害程度。对心率失常或心肌缺血患者应行动态心电图检查。室

壁瘤的患者，术前应该根据超声检查筛查是否真性室壁瘤。另外应根据AHA指南对合并有心脏病的患者进行必要的处理。

1.3.2肺功能及呼吸系统疾病评估

呼吸系统的功能随年龄增长而减退，特别是呼吸储备和气体交换功能下降。胸壁僵硬、呼吸肌力变弱、肺弹性回缩力下降和闭合气量增加是造成老年人呼吸功能降低的主要原因。术前合并有COPD或哮喘的患者应当仔细询问疾病的类型、持续时间、治疗情况等。如患者处于急性呼吸系统感染期间，如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎或肺炎，建议择期手术推迟到完全治愈1～2 周后，否则术后易并发肺不张和肺炎。术前呼吸系统有感染的病例术后并发症的发生率可较无感染者高出4倍。戒烟至少4周可减少术后肺部并发症,戒烟3~4周减少伤口愈合相关并发症。老年患者肺泡表面积、肺顺应性以及呼吸中枢对低氧和高二氧化碳的敏感性均下降，因此在围术期易于发生低氧血症、高二氧化碳血症和酸中毒，另外老年患者呛咳、吞咽等保护性反射下降，易发生反流误吸性肺炎。对于合并肺部疾病的患者，术前应做肺功能和血气分析检查。术前肺功能的检查，咳嗽功能，应加上评估的客观指标，脆弱肺功能的评估。术前肺功能与血气检查结果对老年患者手术麻醉风险评估中具有重要意义，若FEV1 ≤ 600 ml、FEV1≤50%、FRV1 ≤ 27%正常值、 VC ≤ 1700 ml、FEV1/VC ratio ≤ 32-58% 、P90≤60mmHg或PEFR (而不是CPFR) ≤ 82 L/min ，则提示患者存在术后通气不足或咳痰困难之虑，易发生术后坠积性肺炎、肺不张，出现呼衰可能。正常老年人氧分压：PaO2= 104.2 - 0.27 x Age(mmHg)，故应正确认识老年人的PaO2、SpO2水平，尤其逾80岁老年患者不可太苛求术前达到正常指标限。由于气管、支气管粘膜纤毛运动减弱，咳嗽反射动力不足，加之既往存在COPD病史，手术时间拟超过180min，易导致坠积性肺不张，该类老年患者术后出现呼衰风险加大，尤其有吸烟史者，故择期手术患者应采取Arozullah score(见附表1)仔细评估风险，权衡利弊，并行必要呼吸功能锻炼。

1.3.3脑功能及神经系统疾病评估

老年人神经系统呈退行性改变，储备功能降低，表现在日常生活活动能力降低，对麻醉药品敏感性增加，发生围术期谵妄和术后认知功能下降的风险升高。老年人自主神经反射的反应速度减慢，反应强度减弱，对椎管和周围神经传导阻滞更加敏感。患有周围血管疾病、高血压或糖尿病的老年患者极易合并脑血管疾病。对于合并或可疑中枢神经系统疾病患者应行头部CT、核磁共振、脑电图等检查。以下情况需术前申请神经科医师会诊：为明确术前神经系统征象，如头痛、阵发性短暂无力、运动障碍、神志异常或慢性局灶症状等的诊断；对存在的慢性疾病进行术前评估，如无法控制的癫痫、重症肌无力、帕金森病、阿尔斯海默病、多发性硬化症、肌营养失调、症状性颈动脉病等；监测与判断术中神经系统功能，如脑缺血患者的脑电图或体感诱发电位，后颅窝手术的脑干-听觉诱发电位，肌电图，脑血流图，颅神经和周围神经传导速度等。目前认为高龄、教育水平低、水电解质异常、吸烟、苯二氮卓类药物用药、抗胆碱药物应用、术前脑功能状态差以及大手术等是影响围术期谵妄的危险因素，因此在危险因素多的老年患者术前用药应当酌情进行调整。

1.3.4肝脏、肾脏功能及肝肾疾病评估【老年患者麻醉围术期管理指导意见.doc】

老年患者肝脏重量减轻，肝细胞数量减少，肝血流也相应降低，肝体积的缩小显著损害肝功能。肝脏合成蛋白质的能力降低，代谢药物的能力也有不同程度的减少，或长时间使用缩血管药等，均可导致肝血流减少和供氧不足，严重时可引起肝细胞功能损害。这些因素对原先已有肝病的患者，其影响显然更为显著。慢性肝病患者手术中的最大问题之一是凝血机制异常，与其常合并胃肠道功能异常，维生素K吸收不全，致肝脏合成Ⅱ、VII、IX、X因子不足有关，术前必须重视。从临床实践看，⑴轻度肝功能不全的患者对麻醉和手术的耐受力影响不大；⑵中度肝功能不全或濒于失代偿时，麻醉和手术耐受力显著减退，

术后容易出现腹水、黄疸、出血、切口裂开、无尿，甚至昏迷等严重并发症。因此，手术前需要经过较长时间的严格准备，方允许施行择期手术；⑶重度肝功能不全如晚期肝硬化，常并存严重营养不良、消瘦、贫血、低蛋白血症、大量腹水、凝血机制障碍、全身出血或肝昏迷前期脑病等征象，则手术危险性极高。由于血浆白蛋白水平对药效学、药代动力学、胶体渗透压存在较大影响，应严格执行中大型手术术前低蛋白纠正标准，降低围术期并发症发生。

有关肝功能损害程度，可采用Child-Pugh分级标准(表1.3.4-1 )加以评定，按该表计算累计分：A级为5～6分；B级为7～9分；C级为10～15分。A级手术危险度小，预后最好，B级手术危险度中等，C级手术危险度大，预后最差。 表1.3.4-1 Child-Pugh分级标准

临床生化指标

肝性脑病（级）

腹水

总胆红素（umol/L）

白蛋白（g/L）

凝血酶原时间延长（秒） 1分 无 无 <34 >35 <4 2分 1－2 轻度 34－51 28-35 4-6 3分 3－4 中、重度 >51 <28 >6【老年患者麻醉围术期管理指导意见.doc】

老年患者肾组织萎缩、重量减轻，肾单位数量下降，肾小球滤过率降低，肾浓缩功能降低，保留水的能力下降，最终导致需经肾清除的麻醉药及其代谢产物的消除半衰期延长。麻醉药对循环的抑制，手术创伤和失血，低血压，输血反应和脱水等因素都可导致肾血流减少，并产生某些肾毒性物质，由此可引起暂时性肾功能减退。大量使用某些抗菌素，大面积烧伤，创伤或并发败血症时，均足以导致肾功能损害。如果原先已存在肾病，则损害将更显著。对慢性肾功能衰竭或急性肾病患者，原则上应禁忌施行任何择期手术。近年来，在人工肾透析治疗的前提下，慢性肾功能衰竭已不再是择期手术的绝对禁忌症，但总体而言，对麻醉和手术的耐受力仍差。

1.3.5肠道功能及肠系统疾病评估

老年人胃肠道血流量降低，胃粘膜有一定程度的萎缩，唾液及胃液分泌减少，胃酸低，胃排空时间延长，肠蠕动减弱。但一般对老年人的消化、吸收功能没有大的影响。老年人可有食欲减退，术后肠胀气的机会可能较多。结肠平滑肌收缩力降低可能是老年人常发生便秘的原因之一。老年患者常合并有不同程度的肥胖，应当对患者的体重指数、体重变化以及肥胖相关疾病做出相应的评估。胃内容物误吸是麻醉期间最危险的并发症之一。麻醉前对患者是否面临返流误吸危险，必须做出明确的判断。下列因素如疼痛、近期损伤、禁食时间不足、糖尿病、肥胖或应用麻醉性镇痛药、β-肾上腺素能药物或抗胆碱药等，均可延迟胃内容物排空，或改变食管下端括约肌张力，显然会增加误吸的机会。食管裂孔疝患者是误吸高危病例，其“烧心”症状往往比食管裂孔疝本身更具有诊断意义。

1.3.6凝血功能评估

血栓性疾病是严重危害人类健康的重要疾病之一，在老年人群中尤为突出，并且许多老年患者停用抗凝药物易导致围术期血栓性疾病发生，因此停用抗凝药物应当慎重。术前凝血功能检查，有助于评估患者凝血功能状态，指导术前药物的使用。

1.3.7内分泌功能及内分泌疾病评估

老化过程可引起内分泌系统发生改变：腺体萎缩和纤维化；激素的分泌速率及其代谢降

解率均降低；组织对激素的敏感性发生改变；下丘脑和垂体对负反馈调节的敏感性降低。⑴值得注意的是所有老年人糖耐量降低，应引起重视。合并糖尿病的老年患者应当注意评估其血糖控制是否稳定、对降糖药物的敏感性、是否合并心血管疾病、周围神经病变程度以及认知功能状态等情况。另外有部分老年患者合并有隐性糖尿病，术前应常规检查血糖水平。⑵肾上腺功能抑制与使用皮质激素有关。对经常使用皮质激素治疗的患者，应询问其用药剂量和最后一次用药时间。肾上腺皮质功能抑制不能预测，取决于激素的用药剂量、药效和频度，以及激素治疗时间的长短。泼尼松累积剂量大于0.4 g，即会可发生肾上腺皮质功能抑制，且可延续至停止用药后一年。⑶甲状腺疾病有甲状腺素补充型（甲状腺机能低下）或抗甲状腺素型（甲状腺机能亢进）两类。近年资料表明，对稳定型的甲状腺机能低下患者，允许施行择期麻醉和手术，但为慎重计，也可推迟择期手术，其间适当补充甲状腺素治疗。

1.3.8免疫功能及组织免疫疾病评估

老年患者免疫反应受到抑制，使老年人易于受到感染。免疫反应的低下与胸腺的退化和T细胞的功能改变有关。

1.4改良心脏风险分级（RCRI）

改良心脏风险分级简单明了，在老年患者术后重大心血管事件的预测中具有重要作用，其内容包括：⑴高风险手术；⑵心力衰竭病史；⑶缺血性心脏病史；⑷脑血管疾病史；⑸需要胰岛素治疗的糖尿病；⑹血清肌酐浓度>2.0mg/dL。如果达到或超过3项指标，围术期重大心脏并发症将显著增高。可以结合Goldman评分以及患者身体总体状态进行评估。

1.5 老年患者术前用药与既往用药医嘱

对老年患者术前病史的询问包括用药的种类、剂量、疗效等。抗胆碱药物在老年患者使用很广泛（扩张支气管、治疗前列腺疾病等），目前尚没有证据显示这些药物能引起术后认知功能障碍，但是术前服用作用于中枢神经系统的药物（如安定等），可能诱发术后谵妄或认知变化。术前使用β-受体阻滞剂的患者应当继续服用，但是需要监测心率、血压；如果术前才开始使用β-受体阻滞剂，应当根据心率、血压滴定使用，心率控制于60-80次/分，血压下降不应低于基础水平10%。术前使用ACEIs的患者，应当于术前至少10小时停药。使用植物提取物或中药的患者应当注意测定凝血功能、电解质和肝功能。如果患者术前长期使用麻醉性镇痛药物，应当于围术期进行适当调整以防止耐药性。抗凝药物的停用与否应当根据疾病状态权衡处理， 推荐发生急性冠脉综合征或置入支架的患者终身服用阿司匹林。置入金属裸支架后应服用两种血小板凝集抑制剂至少4～6周，而置入药物洗脱支架后，时间应延长至6～12个月。择期手术应延期，停用氯吡格雷后、只服用阿司匹林可行手术。术后应尽早恢复双药物抗血小板治疗。

总体而言，目前认为如果合并以下三种情况的老年患者围术期风险会显著增加：⑴合并疾患（如心肺疾患，肾疾患等）严重限制该器官功能状态或影响机体对应激的反应性；⑵器官功能进行性衰退或失代偿；⑶围术期对药物、麻醉、手术出现非预知性的不良事件。老年患者大多合并不同程度的系统性疾病，多种身体机能的储备下降，尤其是心、肺、脑等重要脏器的脆性增加，对围术期各种刺激的耐受性下降，以此在麻醉前访视时应当审时度势，提出合理化建议，增加患者的功能储备，进而增加其对麻醉手术的耐受性。

2.老年患者麻醉的术中管理

2.1老年患者的常规监测/脆弱脏器功能监测

常规监测应该包括心电图（ECG）、心率/心律、无创血压/连续无创动脉血压/有创动脉血压、脉搏血氧饱和度（SpO2）、体温、呼吸频率/节律、尿量等。如果实施全身麻醉，

应进一步监测吸入氧浓度（FiO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、气道压力、潮气量等；麻醉镇静深度与术中肌松状态监测为非必要性监测，如果具备监测条件，强烈建议监测。

2.1.1脆弱脑功能早期预警监测及干预

对于术前合并急/慢性脑卒中病史、短暂脑缺血发作（TIA）、中重度颅脑血管狭窄、阿尔兹海默病、帕金森病等疾病患者，建议行近红外光谱无创脑氧饱和度监测（rSO2）、或者经颅超声多普勒监测（TCD）、电生理学监测等;如果发现监测指标异常，首选提升血压，可选择的升压药物包括苯肾上腺素、去甲肾上腺素、麻黄素等；其次调节通气参数，提升动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、或者增加FiO2提升动脉血氧饱和度（SaO2）、血红蛋白水平优化动脉血氧含量（CaO2）。一些特殊手术，可以考虑连续监测颈静脉球静脉血氧饱和度（SjvO2），以评价及指导脑氧供需平衡的管理。脆弱脑功能患者，围术期血压应维持在平静状态血压水平基线至20%。

2.1.2脆弱肺功能早期预警监测及干预

老年患者的肺功能随着老龄而衰退，合并慢性呼吸疾病或者近期急性呼吸系统疾病的患者，肺功能会进一步受到损害。脆弱肺功能早期预警指标包括：（1）气道压力，在潮气量相对恒定的状态下，患者气道在麻醉、外科以及药物作用下，可能更易发生因肺容积改变（体位改变，气腹，胸廓塌陷，单肺通气等），或者气道痉挛，或者肺水增加等因素导致的压力升高，应针对病因做出分析与处理；（2）潮气末二氧化碳波形及潮气末二氧化碳分压（PETCO2）监测，气道若发生支气管痉挛，结合肺部听诊以及气道压力升高，潮气末二氧化碳波形呈现为梯形改变可以诊断，并可以给予550 g肾上腺素以及糖皮质激素加以治疗；如果潮气末二氧化碳波形消失，气道压力急剧增加，且肺部无任何呼吸音，可以诊断为静默肺，需要迅速给予肾上腺素与糖皮质激素治疗。老年患者，特别是合并慢性肺部疾患时，PETCO2准确反映PaCO2的能力会受到限制，通气水平是否合适需要监测动脉血气加以校准。（3）氧合指数（PaO2/FiO2）监测，是对肺通气功能以及心肺交互效应的综合评定，正常值应该至少大于300 mmHg ,如果术前正常，术中出现低于300 mmHg的状况，应该进行病因诊断与处理，早期发现以及处理对于患者苏醒期拔管或者术后早期脱机至关重要；

（4）呼吸次数与节律监测，对于非机械通气患者以及苏醒期拔管前患者肺功能综合监测十分重要，老年患者呼吸中枢的驱动力，容易受到镇静镇痛药物的残余效应影响，而导致氧合较差；气管插管患者可以通过潮气末二氧化碳波形图监测观察拔管期呼吸节律，以及每次呼吸程度的均一性，以期对呼吸动力做出判定，非插管患者经鼻潮气末二氧化碳监测图可以提供帮助，传统方法也比较有效。

2.1.3脆弱心功能早期预警监测及干预

老年患者容易合并高血压，冠心病，心功能不全，心力衰竭，心律失常，房室传导阻滞，房颤以及肥厚性心肌病等疾病，导致左心室舒张功能障碍，收缩功能异常（射血分数-EF值低于50%），心脏工作效率下降等状况，使患者对于围术期心动过速，低血压，容量过负荷等事件异常敏感，极易导致围术期严重心脑肾并发症，甚至心跳骤停。早期预警监测指标包括，（1）心电图(ECG)监测，对于围术期监测心律失常，心肌缺血，房室传导阻滞等事件的诊断十分必要，对于怀疑心肌缺血患者，临床工作中可采用5电极双导联系统，如II+V5导联，可发现80% 以上标准12导联心电图检测的异常。（2）心率与心律监测，老年患者术中心率应维持在术前平静状态心率，过低心率（<40次/分）与过快心率（>100次/分）应进行及时病因分析和处理；心律异常多表现为室性早搏，阵发性室性心动过速，房颤，房室传导阻滞等，出现后应结合术前合并疾病状况，术中当时医疗事件，麻醉因素等做综合分析，对于显著影响血流动力学稳定的异常心律应该给与积极处理，以防止严重心血管事件发生。（3）血压监测，包括无创血压，有创动脉血压，连续无创动脉血压监测；围术期血压维持水平一般原则应维持在术前平静血压+20%-20%内，对于术前合并脑卒中病史，TIA

中国老年患者围术期麻醉管理指导意见
老年患者麻醉围术期管理指导意见.doc 第五篇

中国老年患者围术期麻醉管理指导意见

中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组

执笔：王天龙、 王东信、 梅伟、 欧阳文

顾问：刘进、熊利泽、吴新民、俞卫锋、邓小明、李天佐

委员：衡新华、严敏、陈彦青、葛圣金、顾尔伟、郭永清、黑子清、胡双飞、黄雄庆、纪方、贾慧群、李恩有、李民、李茜、刘靖、刘敬臣、刘新伟、吕黄伟、罗艳、马琳、马正良、毛卫克、努尔比艳克尤木、石翊飒、孙玉明、汪晨、王锷、王国年、王建珍、徐国海、徐庆、薛荣亮、易斌、尹岭、于金贵、曾庆繁、张洁、赵国庆、左明章、肖玮

1.老年患者术前访视与风险评估

1.1总体评估

老年患者术前访视与评估是实施麻醉手术前至关重要的一环，其目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患者的术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉，在条件允许的情况下尽可能的提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症和死亡风险。老年患者术前应当根据ASA分级、代谢当量水平、营养状况、是否可疑困难气道、视力状况、精神/认知状况、言语交流能力、肢体运动状况、是否急症手术、近期急性气道疾患、过敏史、脑卒中病史、心脏疾病病史、肺脏病史、内分泌疾病病史、用药史（包括抗凝药物等）、头颈部放疗史、既往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态。必要时，邀请相应多科专家参与讨论手术时机、方案以及相应的术前准备。

ASA分级及患者年龄可以初步预测围术期死亡率，ASA分级与围术期死亡率之间的关系见表1.1-1。文献报道大于80岁的患者接受大中型非心脏手术时，年龄每增加1岁，围术期死亡率增加5%。

表1.1-1 ASA分级与围术期死亡率之间的关系

AS

A

分

级

围

术

期

死

亡

率 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 9.4%～50.7% 0.00.21.87.6%～7%～2%～8%～0.08% 0.40% 4.30% 23.0%

1.2 外科手术类型、创伤程度与手术风险评估

手术过程本身可以显著影响围术期风险，它包括外科手术类型、创伤程度、出血以及对重要脏器功能的影响。表浅性手术其围术期不良预后要比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。以下手术风险较大：重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、对生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术（或术者技术上不熟练的手术）和临时改变术式的手术。同类手术在施行急症或择期手术时，急诊手术的不良预后可比择期手术者高3~6倍。不同的手术方式对麻醉风险的影响不同，应该根据手术类型针对性地向患者及家属交待风险。

1.3术前脏器功能的特殊评估

1.3.1心功能及心脏疾病评估

区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心血管系统评价的重要内容。AHA指南提出不稳定冠脉综合症(不稳定心绞痛和近期心梗)、心力衰竭失代偿期、严重心律失常、严重瓣膜疾病明显影响心脏事件发生率。另外MET＜4(见附表1)是老年患者围术期心血管事件的重要危险因素，Goldman心脏风险指数(见附表2)是预测老年患者围术期心脏事件的经典评估指标。老年患者心血管功能除受衰老进程的影响外，还常受到各种疾病的损害，对疑有心血管疾病的患者酌情行心脏超声、冠状动脉造影、心导管或核素等检查，尤其是低心排（EF<50%）的患者，术前建议进行冠状动脉造影筛查，以明确诊断并评估心功能。对于高血压病患者宜行动态血压监测，检查眼底并明确有无继发心、脑、肾并发症及其损害程度。对心率失常或心肌缺血患者应行动态心电图检查。室壁瘤的患者，术前应该根据超声检查筛查是否真性室壁瘤。另外应根据AHA指南对合并有心脏病的患者进行必要的处理。

改良心脏风险指数（RCRI）(见附表3)简单明了，在老年患者术后重大心血管事件的预测中具有重要作用，其内容包括：⑴高风险手术；⑵心力衰竭病史；⑶缺血性心脏病史；⑷脑血管疾病史；⑸需要胰岛素治疗的糖尿病；⑹血清肌酐浓度>2.0mg/dL。如果达到或超过3项指标，围术期重大心脏并发症将显著增高。可以结合Goldman心脏风险指数以及患者全身总体状态进行评估。

1.3.2肺功能及呼吸系统疾病评估

呼吸系统的功能随年龄增长而减退，特别是呼吸储备和气体交换功能下降。胸壁僵硬、呼吸肌力变弱、肺弹性回缩力下降和闭合气量增加是造成老年患者呼吸功能降低的主要原因。术前合并COPD或哮喘的患者应当仔细询问疾病的类型、持续时间、治疗情况等。如患者处于急性呼吸系统感染期间，如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎或肺炎，建议择期手术推迟到完全治愈1～2 周后，因为急性呼吸系统感染可增加围术期气道反应性，易发生呼吸系统并发症。术前呼吸系统有感染的病例术后并发症的发生率可较无感染者高出4倍。戒烟至少4周可减少术后肺部并发症，戒烟3~4周可减少伤口愈合相关并发症。老年患者肺泡表面积、肺顺应性以及呼吸中枢对低氧和高二氧化碳的敏感性均下降，因此在围术期易于发生低氧血症、高二氧化碳血症和酸中毒，另外老年患者呛咳、吞咽等保护性反射下降，易发生反流误吸性肺炎。对于合并肺部疾病的患者，术前应

做肺功能和血气分析检查。术前肺功能与血气检查结果对老年患者手术麻醉风险评估具有重要意义，若FEV1≤600 ml、FEV1%≤50%、FRV1≤27%正常值、 VC≤1700 ml、FEV1/VC 比率≤32~58%、PaO2≤60mmHg或呼气高峰流量(PEFR)≤82 L/min ，则提示患者存在术后通气不足或咳痰困难之虑，易发生术后坠积性肺炎、肺不张，可能出现呼吸衰竭。正常老年人氧分压：PaO2= 104.2 - 0.27 x 年龄(mmHg)，故应正确认识老年患者的PaO2、SpO2水平，尤其逾80岁老年患者不可太苛求术前达到正常水平。由于气管、支气管粘膜纤毛运动减弱，咳嗽反射动力不足，加之既往存在COPD病史，手术时间拟超过180min，易导致坠积性肺不张，该类老年患者术后出现呼吸衰竭风险加大，尤其有吸烟史者，故择期手术患者可采取Arozullah术后呼吸衰竭预测评分(见附表4)、美国外科医师协会NSOIP术后呼吸衰竭预测模型（见附表4注解）或NSOIP手术风险预测模型（见附表3注解）仔细评估风险，权衡利弊，并行必要呼吸功能锻炼。

1.3.3脑功能及神经系统疾病评估

老年人神经系统呈退行性改变，表现在日常生活、活动能力降低，对麻醉药品敏感性增加，发生围术期谵妄和术后认知功能下降的风险升高。老年人自主神经反射的反应速度减慢，反应强度减弱，对椎管和周围神经传导阻滞更加敏感。患有周围血管疾病、高血压或糖尿病的老年患者极易合并脑血管疾病。对于合并或可疑中枢神经系统疾病患者应行头部CT、核磁共振、脑电图等检查。以下情况需术前申请神经科医师会诊：为明确术前神经系统征象，如头痛、阵发性短暂无力、运动障碍、神志异常或慢性局灶症状等的诊断；对存在的慢性疾病进行术前评估，如无法控制的癫痫、重症肌无力、帕金森病、阿尔茨海默病、多发性硬化症、肌营养失调、症状性颈动脉病等。目前认为高龄、教育水平低、水电解质异常、吸烟、苯二氮卓类药物应用、抗胆碱药物应用、术前脑功能状态差以及大手术等是影响围术期谵妄的危险因素，因此在危险因素多的老年患者术前用药应当酌情进行调整。

1.3.4肝脏、肾脏功能及肝肾疾病评估

老年患者肝脏重量减轻，肝细胞数量减少，肝血流也相应降低，肝体积的缩小显著损害肝功能。肝脏合成蛋白质的能力降低，代谢药物的能力也有不同程度的减少，或长时间使用缩血管药等，均可导致肝血流减少和供氧不足，严重时可引起肝细胞功能损害。这些因素对原先已有肝病的患者，其影响显然更为显著。慢性肝病患者手术中的最大问题之一是凝血机制异常，与其常合并胃肠道功能异常，维生素K吸收不全，致肝脏合成Ⅱ、VII、IX、X因子不足有关，术前必须重视。从临床实践看，⑴轻度肝功能不全的患者对麻醉和手术的耐受力影响不大；⑵中度肝功能不全或濒于失代偿时，麻醉和手术耐受力显著减退，术后容易出现腹水、黄疸、出血、切口裂开、无尿，甚至昏迷等严重并发症。因此，手术前需要经过较长时间的准备，方允许施行择期手术；⑶重度肝功能不全如晚期肝硬化，常并存严重营养不良、消瘦、贫血、低蛋白血症、大量腹水、凝血机制障碍、全身出

血或肝昏迷前期脑病等征象，则手术危险性极高。由于血浆白蛋白水平对药效学、药代动力学、胶体渗透压存在较大影响，应严格执行中大型手术术前低蛋白纠正标准，降低围术期并发症发生。

有关肝功能损害程度，可采用Child-Pugh分级标准(表1.3.4-1 )加以评定，按该表计算累计分：A级为5～6分；B级为7～9分；C级为10～15分。A级手术危险度小，预后最好，B级手术危险度中等，C级手术危险度大，预后最差。 表1.3.4-1 Child-Pugh分级标准

1.3.5胃肠道功能及胃肠系统疾病评估老年患者肾组织萎缩、重量减轻，肾单位数量下降，肾小球滤过率降低，肾浓缩功能降低，保留水的能力下降，最终导致需经肾清除的麻醉药及其代谢产物的消除半衰期延长。麻醉药对循环的抑制，手术创伤和失血，低血压，输血反应和脱水等因素都可导致肾血流减少，并产生某些肾毒性物质，由此可引起暂时性肾功能减退。大量使用某些抗菌素，大面积烧伤，创伤或并发败血症时，均足以导致肾功能损害。如果原先已存在肾病，则损害将更显著。对慢性肾功能衰竭或急性肾病患者，原则上应禁忌施行任何择期手术。近年来，在人工肾透析治疗的前提下，慢性肾功能衰竭已不再是择期手术的绝对禁忌症，但总体而言，对麻醉和手术的耐受力仍差。

老年人胃肠道血流量降低，胃粘膜有一定程度的萎缩，唾液及胃液分泌减少，胃酸低，胃排空时间延长，肠蠕动减弱。但一般对老年人的消化、吸收功能没有大的影响。老年人可有食欲减退，术后肠胀气的机会可能较多。结肠平滑肌收缩力降低可能是老年人常发生便秘的原因之一。老年患者常合并有不同程度的肥胖，应当对患者的体重指数、体重变化以及肥胖相关疾病做出相应的评估。胃内容物误吸是麻醉期间最危险的并发症之一。麻醉前对患者是否面临返流误吸危险，必须做出明确的判断。下列因素如疼痛、近期损伤、禁食时间不足、糖尿病、肥胖或应用麻醉性镇痛药、β-肾上腺素能药物或抗胆碱药等，均可延迟胃内容物排空，或改变食管下端括约肌张力，显然会增加误吸的机会。食管裂孔疝患者是误吸高危病例，其“烧心”症状往往比食管裂孔疝本身更具有诊断意义。65岁以上的接受中大型手术老年患者围术期易并发应激性溃疡，建议麻醉手术前仔细询问是否有消化道溃疡病史及近期是否服用可能导致消化道出血的药物严防围手术期应激性溃疡的发生。

1.3.6凝血功能评估

血栓性疾病是严重危害人类健康的重要疾病之一，在老年人群中尤为突出，并且许多老年患者停用抗凝药物易导致围术期血栓性疾病发生，因此停用抗凝药物应当慎重。术前凝血功能检查，有助于评估患者凝血功能状态，指导术前药物的使用。

1.3.7内分泌功能及内分泌疾病评估

老化过程可引起内分泌系统发生改变：腺体萎缩和纤维化；激素的分泌速率及其代谢降解率均降低；组织对激素的敏感性发生改变；下丘脑和垂体对负反馈调节的敏感性降低。⑴值得注意的是所有老年人糖耐量降低，应引起重视。合并糖尿病的老年患者应当注意评估其血糖控制是否稳定、对降糖药物的敏感性、是否合并心血管疾病、周围神经病变程度以及认知功能状态等情况。另外有部分老年患者合并有隐性糖尿病，术前应常规检查血糖水平。⑵肾上腺功能抑制与使用皮质激素有关。对经常使用皮质激素治疗的患者，应询问其用药剂量和最后一次用药时间。肾上腺皮质功能抑制不能预测，取决于激素的用药剂量、药效和频度，以及激素治疗时间的长短。泼尼松累积剂量大于0.4 g，可发生肾上腺皮质功能抑制，且可延续至停止用药后一年。⑶甲状腺疾病有甲状腺素补充型（甲状腺机能低下）或抗甲状腺素型（甲状腺机能亢进）两类。近年资料表明，对稳定型的甲状腺机能低下患者，允许施行择期麻醉和手术；大型及高风险手术，需推迟择期手术，并给予甲状腺素补充治疗。

1.3.8免疫功能及组织免疫疾病评估

老年患者免疫反应受到抑制，使老年人易于受到感染。免疫反应低下与胸腺的退化和T细胞的功能改变有关。

1.4老年患者术前用药与既往用药医嘱

对老年患者术前病史的询问包括用药的种类、剂量、疗效等。抗胆碱药物已列为影响术后认知功能的慎用药物，尤其是东莨菪碱和长托宁；术前服用作用于中枢神经系统的药物（如安定等），也可能诱发术后谵妄或认知改变。术前使用β-受体阻滞剂的患者应当继续服用，但是需要严密监测心率、血压，因为最新资料显示β-受体阻滞剂可能增加围术期脑梗塞和死亡率；如果术前开始使用β-受体阻滞剂，应当根据心率、血压滴定使用，心率控制于60~80次/分，血压下降不应低于基础水平10%。术前使用ACEIs的患者，应当于术前至少10小时停药。使用植物提取物或中药的患者应当注意测定凝血功能、电解质和肝功能。如果患者术前长期使用麻醉性镇痛药物，应当于围术期进行适当调整以防止耐药性。抗凝药物的停用与否应当根据疾病状态权衡处理，推荐发生急性冠脉综合征或置入支架的患者终身服用阿司匹林。置入金属裸支架后应服用两种血小板凝集抑制剂至少4～6周，而置入药物洗脱支架后，时间应延长至至少12个月。择期手术应延期至停用氯吡格雷5~7天后，期间酌情使用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂;术后应尽早恢复双药物抗血小板治疗。但对于限期手术（如肿瘤外科患者），在术前停用抗血小板药物期间，可以改用短效抗血小板药物（如替罗非班），或者低分子肝素量行替代治疗，如果有条件，术中采用血栓弹力血流图（TEG）进行血小板功能监测指导出凝血管理；对于急诊手术，应该准备血小板，以应对意外的外科出血。术后应尽早恢复抗血小板治疗。尽管美国有明确使用抗血小板双重治疗（氯吡格雷与阿司匹林）患者的麻醉指南，但人种的差异以及老年患者血小板再生能力的下降，中国老年患者的处置应该根据中国的实际国情。

2015抗菌药物分级管理制度
老年患者麻醉围术期管理指导意见.doc 第六篇

第1篇：抗菌药物使用的分级管理制度

2015年，卫生部就出台《抗菌药物临床应用指导原则》，要求各医疗机构根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。

非限制使用抗菌药物是指：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用抗菌药物是指：在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用的抗菌药物。特殊使用抗菌药物是指：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。

一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。

临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方。患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名。患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。“特殊使用”抗菌药物主要为：第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑，伏立康唑，两性霉素B含脂制剂等。

第2篇：建立抗菌药物临床应用分级管理制度

卫生部８日发布《抗菌药物临床应用管理办法》，要求医疗机构对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况及时采取有效干预措施。

管理办法共６章５９条，提出建立抗菌药物临床应用分级管理制度，医疗机构抗菌药物遴选、采购、临床使用、监测和预警、干预与退出全流程工作机制和细菌耐药预警机制，同时明确了监督管理和法律责任。管理办法自２０１２年８月１日起施行。

高价抗菌药不得在门诊使用

管理办法规定，特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。这意味着一些价格昂贵的抗生素将不能列入门诊处方。

据了解，管理办法对抗菌药物临床应用实行分级管理，根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。

管理办法要求严格控制特殊使用级抗菌药物使用，不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。

根据管理办法，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于２４小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。

对抗菌药物应用进行排名公示

管理办法还指出，医疗机构应当开展抗菌药物临床应用监测工作（

依照管理办法，医疗机构应当对排名后位或者发现严重问题的医师进行批评教育，情况严重的予以通报，对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门报告。

门诊抗菌药物处方率降至１５％

卫生部医政司司长王羽８日说，抗菌药物临床应用专项整治督导检查结果显示，受查医院门诊患者的抗菌药物处方率从２００６年的２７。８％下降至２０１１年的１５％，住院患者抗菌药物使用率从８０。５％下降至５８％。

据了解，抗菌药物不合理使用导致的细菌耐药，对用药个体和整个社会造成不良影响，已经成为全球性的公共卫生问题。去年４月以来，卫生部在全国组织开展抗菌药物临床应用专项整治，对全国４３０多家二级以上医疗机构的专项督导检查结果显示，门诊、住院患者的抗菌药物使用率明显下降，使用强度有所降低，微生物送检率逐步提高。

王羽还表示，清洁切口手术预防使用抗菌药物比例从２００６年的９９％下降到了５８％，住院患者抗菌药物联合使用率从５１。５％下降到不足３０％，医务人员抗菌药物使用行为进一步规范。

针对部分患者对减少抗生素使用的不理解，全国合理用药专家委员会委员肖永红在发布会上指出，抗菌药物合理使用不仅仅是医疗机构的责任，也是全社会共同面临的挑战，因此医疗机构、药店、有关部门和媒体等方面都应该承担相应的责任做好患者教育，提高我国公众的科学素养。

第3篇：抗菌药物管理工作制度

（一）医院将抗菌药物临床合理应用工作纳入医疗质量与综合目标管理考核体系，建立健全规章制度和责任追究制度，明确各级责任人和各项责任内容，切实将各项管理要求落在实处。

（二）医院药事管理委员会全面负责抗菌药物临床应用管理。药事管理委员会下设“抗菌药物临床应用管理小组”。

（三）抗菌药物管理小组的职责和任务

1、根据情况，参照我院抗菌药物分级管理目录，制订我院抗菌药处方集，定期检查和不定期抽查分级管理实施情况（检查项目参见附表），并根据临床需要，定期调整。

2、规范抗菌药物采购行为，对同一通用名的药品，每一剂型只能选定1～2家生产企业的药品。

3、每年至少2次定期公布抗菌药物使用情况，建立实施抗菌药物用量动态监测及超常预警制度。发现过度使用抗菌药物的行为时，应组织有关人员进行合理用药调查，对医师不合理用药情况提出纠正与改进意见，并对医院调整采购和使用抗菌药物提出建议。

4、督促临床医师按病情需要及早送验细菌培养及药敏，以根据病原菌药敏结果合理用药。

5、组织本单位相关医务人员进行抗菌药物合理应用的培训，每年至少2次，并有培训记录备查。

6、组织对临床科室和医师抗菌药物合理应用的检查和考评。

7、规范抗菌药物应用会诊制度，会诊咨询要有会诊单和记录。

8、组织开展抗菌药物不良反应监测工作，及时向有关临床科室通报监测结果以采取相应措施。

第4篇：抗菌药物临床应用管理制度

第一章抗菌药物合理使用管理办法

为了加强临床合理使用抗菌药物的管理，特制定《安康市中心医院抗菌药物合理使用管理办法》（以下简称《办法》）。

一、按照安康市卫生局下达的目标任务和我院年度工作计划、目标，全院药品收入占业务收入的比例控制在40％以内，抗菌药物的比例控制在药品总收入的25％以内。

二、临床使用的抗菌药物实行分级管理，即分为非限制使用、限制使用、特殊使用抗菌药物（详见卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，以下简称（《指导原则》。

三、建立抗菌药物使用申请审批制度，并按使用性质进行分类管理。对注射用抗菌药物由医生填写申请表，并注明属预防性、经验性、治疗性（针对性）。

（一）预防性使用：主要是围手术期使用，一般使用不超过2次或48小时。特殊病种的预防性用药参照《指导原则》。

（二）经验性使用：能确定是感染性疾病，尚无病原学依据，可根据经验使用，但必须了解本地区或本单位微生物流行病学资料及其耐药性，熟悉针对病原菌的抗菌治疗原则，正确选择抗菌药物。经验用药前应尽量采集标本送病原学检查及药敏试验。经验性使用抗菌药物一般不超过3天。

（三）治疗性（针对性）使用：对有病原学依据的感染者，根据药敏试验结果使用，一般不超过5天。

四、抗菌药物使用实行分级审批管理。住院医生可以使用“非限制使用”抗菌药物；主治医师使用“限制使用”抗菌药物；所有抗菌药物均须经科主任以上人员审核同意后，方可使用。住院医师和主治医师级人员使用相应级别的抗菌药物均须填写《安康市中心医院抗菌药物使用审批表》；高级职称人员使用“特殊使用”抗菌药物，须填写《安康市中心医院特殊使用类抗菌药物审批表》，审批表随运行病历归档备查。

五、对抗菌药物使用进行定期动态监管。

（一）医院成立抗菌药物合理使用管理工作小组，下设办公室，办公室设在药学部，负责日常工作。

（二）医院决定由药剂科负责每月对全院住院患者的抗菌药物使用状况进行分类统计、排名，即前10种抗菌药物（指药物价值金额，以下同）、月使用量（金额）前3种中的前10位医生。

（三）医院抗菌药物合理使用工作小组每月对全院抗菌药物使用情况进行调查，根据医生人均分管病员数及疾病轻重程度分析不合理因素，并对检查认定结果每月全院通报。

六、对抗菌药物促销和不合理使用抗菌药物的人进行相应处理。

（一）对发现药品促销、使用频率异常及滥用的抗菌药物停止使用。

（二）医生有不合理使用抗菌药物的，经检查认定，情节轻微，未造成严重后果者给予通报批评；情节较重（两次以上），造成不良影响者，除通报批评外，扣发当月超劳务奖；情节严重，给医院声誉造成不良影响，或造成不良后果引发医疗纠纷者，按医院有关医疗纠纷或差错、事故处理办法执行；情节恶劣者，吊销其处方权，并调离医生岗位。

（三）科主任是本科合理使用抗菌药物的第一责任人。对不合理使用抗菌药物现象比较严重的科室，科主任负有管理责任，除全院通报批评外，扣除当月科主任津贴。

七、本《办法》实施后以此为准，其他类似规定同时废止。

八、本《办法》由药学部负责解释。

第二章抗菌药物遴选与采购制度

一、本院临床使用的抗菌药物由医院药剂科统一采购，其他科室或部门不得从事抗菌药物的采购与调剂活动。

二、医院应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物。

三、抗菌药物的遴选应当遵循“安全可靠、疗效确切、质量稳定、价格合理、使用方便”的原则。优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。

四、严格控制抗菌药物购用的品规数量，抗菌药物的品种控制在50种，原则上不得超过50种，同一通用名称的药品品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。具有相同或相似药学特征的药品不得重复采购。

五、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品种。

六、医院引进新的抗菌药物品种，需由使用科室提交申请报告，经药学部门提出同意遴选意见后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，报抗菌药物管理领导小组审批同意后，方可列入采购供应目录。（见附表）

七、对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者发现违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组或药事管理与药物治疗学委员会成员均可提出清退或更换意见。清退或者更换意见获得抗菌药物管理工作组50％以上成员同意后执行，并由药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的品种不得重新进入本机构药物采购供应目录。

八、因特殊感染患者治疗需求，又未列入医院药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物，可以启动临时采购程序。临时采购应由临床科室提交申请报告，使用统一制式的申请表，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量和使用理由。经抗菌药物管理工作组审核同意后由药剂科一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次，如果超过5次，抗菌药物管理工作组应进行调查，并讨论是否列入医院抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。

第三章抗菌药物临时采购程序及管理规定

一、抗菌药物临时采购仅限于抢救、突发性疾病、灾情、疫情、干部保健、专科或外院专家会诊等急需的药品。由临床科室提交书面申请，须同时注明药品名称、规格、剂型、数量和申请理由等，报药剂科审核。药剂科主任经核实、签署意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组审核同意后，由药剂科一次性购入。情况异常紧急时，可先通知药剂科报主管院长审批后购买，事后再补办手续。（见附表）

二、抗菌药物临时采购仅限于一次性采购，再次使用时需再次申请。申请人应保证该药品在有效期内使用完毕，若造成滞销，损失由申请人负责，并将在2年内不再受理该申请人的临时药物采购申请。

三、对同一临床科室在1个月内连续2次以上申请临时采购同一品种抗菌药物时，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购。

四、同一通用名称抗菌药物品种临时采购不得超过5次。否则纳入本机构抗菌药物常规采购目录，且不得增加医院抗菌药物总的品种、品规数。

五、抗菌药物临时采购情况，在召开药事管理与药物治疗学委员会会议时，需向委员汇报，部分需长期使用的品种，经委员会批准，在抗菌药物管理工作组备案后，可作为医院正式引进的品种管理。

六、抗菌药物临时采购程序：科室提交申请→药剂科审核→药学部审核→抗菌药物管理工作组审议→药剂科购买→市卫生局备案。

第四章抗菌药物分级管理制度及目录

根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2015〕38号）文件精神，结合我院临床用药实际情况，特制定《安康市中心医院抗菌药物临床应用分级管理制度》。

一、抗菌药物分级原则

1、非限制使用：经临床长期应用证明安全有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

2、限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、价格等某方面存在局限性。

3、特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。

二、分级管理办法

（一）组织管理

1、成立抗菌药物临床应用管理工作组，对抗菌药物临床应用进行监督管理。

2、成立感染性疾病临床诊治指导院级专家组，对抗菌药物临床应用进行指导。

（二）选用原则

1、临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。

2、一般对轻度或局部感染患者应首先选用非限制使用类抗菌药物进行治疗。

3、严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用类抗菌药物治疗。

4、特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制，使用前必需组织院级专家组成员进行病例讨论，并提出指导性意见。

5、外科I类切口手术和介入手术围手术期预防用抗菌药物一般选择非限制类抗菌药物，并按照预防用药原则使用。

（三）医师权限

1、所有临床执业医师均应参加“抗菌药物临床应用知识培训”，并通过考试，未通过考试的无抗菌药物处方权。

2、所有具有抗菌药物处方权的注册临床医师均可开具非限制使用类抗菌药物。

3、具有抗菌药物处方权的主治医师及以上专业技术任职资格的医师，可以开具限制使用类抗菌药物。

4、患者病情需要选用特殊使用类抗菌药物时，应经感染性疾病诊治指导院级专家组的成员会诊同意后，由具有高级专业技术任职资格的医师开具处方。

5、紧急情况下，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限1天用量，并做好记录，事后及时向上级医师汇报。

第五章特殊使用类抗菌药物管理规定

一、依据

按照卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2015]285号）文件及《卫生部办公厅关于加强抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫医政发[2015]38号）文件的要求，医疗机构应该严格执行抗菌药物分级管理制度，特制定本规定。

二、成立安康市中心医院感染性疾病诊治指导院级专家组（详情见安医发[2015]14号）

三、感染性疾病诊治指导院级专家组的责任和权利

1、熟悉抗菌药物管理的有关文件及其要求。

2、带头规范、合理地使用抗菌药物，并保持24小时通讯通畅。

3、对本科室或分管的科室医生使用特殊类别抗菌药物时审核申请单，并在审核栏签字，并加强规范特殊类别抗菌药物使用的宣教、指导、监督。

4、应邀参加特殊使用类抗菌药物临床应用的会诊。

四、特殊使用类抗菌药物使用的原则

1、要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。

2、特殊使用类抗菌药物的选用，原则上应根据病原学检查和药敏试验结果，如结果中有对非限制或限制类抗菌药物敏感，则不建议选用特殊使用类抗菌药物。

3、患者病情需要应用“特殊使用”抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经由感染性疾病诊治指导院级专家组专家会诊同意后，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。

4、临床医师在使用特殊使用类抗菌药物时要严格掌握适应证，特殊使用类抗菌药物不能作为预防性用药。

5、危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，在经专家组专家审核通过后，可以使用上述药物，但经验性用药不得超过5天。

6、紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。

7、门、急诊处方不得开具特殊使用类抗菌药物。

五、特殊使用类抗菌药物使用的注意事项

1、使用特殊使用类抗菌药物必须由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方或医嘱，并于24小时内填写《安康市中心医院特殊使用类抗菌药物审批表》（见附表），请感染性疾病诊治指导院级专家组专家会诊同意后，方可继续使用。表格随运行病历归档备查，并做好相关病程记录。

2、紧急情况下需越级使用的，不得超过1日用量，并做好相关病历记录。如需继续使用，须专家组专家于24小时内审核。

3、工作小组会定期对全院特殊使用类抗菌药物的使用情况进行督查，对于做得好的科室及个人，予以表彰和奖励；对于不遵守规定的科室或个人，予以批评和处罚。

第六章抗菌药物合理使用知识和规范化管理培训及考核制度

一、医院应对全院医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理培训。

二、培训的内容应包括：

1、《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《中国国家处方集》等相关法律、法规、规章和规范性文件；

2、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫医政发[2015）38号）等文件；

3、本院抗菌药物临床应用及管理的规章制度；

4、细菌耐药与抗菌药物的相互作用；

5、抗菌药物不良反应的防治。

三、培训结束后，进行抗菌药物相关知识的考核，执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。

四、被限制或取消抗菌药物处方权的医师和被限制或取消抗菌药物调剂资格的药师，重新获得抗菌药物处方权或调剂资格，必须再次经过抗菌药物使用知识和规范化管理培训，并经考核合格。

第七章抗菌药物细菌耐药监测与预警制度

一、建立临床微生物室，开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，为病原学诊断提供技术支持。

二、临床微生物室负责本院常见致病菌分布和耐药监测工作，按月或季度定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同细菌耐药情况，采取不同应对措施。

1、对主要目标细菌耐药率超过30％的抗菌药物，应及时将预警信息通报抗菌药物管理工作组办公室及本院医务人员。

2、对主要目标细菌耐药率超过40％的抗菌药物，应慎重经验用药。

3、对主要目标细菌耐药率超过50％的抗菌药物应参照药敏试验结果选用。

4、对主要目标细菌耐药率超过75％的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药检测结果，再决定是否恢复其临床应用。

三、在接受抗菌药物治疗的住院患者中，微生物检验样本送检率不得低于30％。

四、加入全国细菌耐药监测网，定期对本院细菌耐药监测情况进行上报。

第八章抗菌药物临床应用监测与评估制度

一、医院成立抗菌药物临床应用管理工作组，负责每月开展抗菌药物临床应用监测，并对抗菌药物临床应用指标进行统计。信息科应提供技术支持。

二、抗菌药物临床应用监测的重点：

1、重点监测疾病：

I类切口围手术期抗菌药物的预防使用；

介入手术抗菌药物的预防使用。

2、重点监测药物：特殊使用类药物、氟喹诺酮类药物；

3、重点监测科室：外科系统、心血管内科等介入治疗科室、感染性疾病科和呼吸内科及抗菌药物临床应用管理始终不达标的科室。

4、重点监测医师：抗菌药物使用量前3种中的前10名医师；检查中发现存在抗菌药物不合理应用现象较多的医师。

三、监测的内容应包括：抗菌药物使用的适宜性、使用时间（天数）、使用量、使用强度、用法及次数和抗菌药物的不良反应报告等。

四、对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查：

1、使用量异常增长的抗菌药物；

2、半年来使用量排名，始终处于医院前10位的抗菌药物；

3、临床经常超适应症、超剂量使用的抗菌药物；

4、企业违规销售的抗菌药物；

5、频繁发生严重不良反应的抗菌药物。

五、对抗菌药物不合理使用现象及时采取有效的干预措施。

六、定期对本院所使用的抗菌药物进行评估，对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种予以清退。

第九章抗菌药物处方、医嘱专项点评制度及评价标准

一、成立抗菌药物处方点评工作组，工作组成员由药学、质控、医务、感控等相关专业、具有中级以上技术职称任职资格的人员组成，负责具体实施抗菌药物处方、医嘱专项点评工作。

二、成立抗菌药物处方点评专家组，专家组成员由医务科、感控科、药学部门、感染性疾病科、临床微生物学室等部门负责人或具有高级专业技术职称的人员组成。负责抗菌药物处方点评相关问题的咨询工作。

三、点评范围：全院门诊处方、运行病历、终末病历。重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口和介入治疗病例。

四、点评内容：抗菌药物的分级管理、抗菌药物的治疗性应用、围手术期预防用抗菌药物、不适宜处方和超常处方等。详情见《抗菌药物合理应用评价标准表》附表1、附表2、

五、有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：【老年患者麻醉围术期管理指导意见.doc】

1、适应症不适宜；

2、遴选的药品不适宜；

3、药品剂型或给药途径不适宜；

4、无正当理由不首选国家基本药物及医保、农合报销品种；

5、用法用量不适宜：

6、联合用药不适宜；

7、重复用药；

8、有配伍禁忌或者不良相互作用；

9、其他用药不适宜情况等。

六、有下列情况之一的，应当判定为超常处方：

1、无适应症用药；

2、用药与诊断不相符合；

3、无正当理由开具高价药；

4、无正当理由超说明书用药；

5、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同的药物。

七、药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告医院药事管理与药物治疗学委员会。医院药事管理与药物治疗学委员会根据具体情况采取教育培训、批评等措施，并给予其考核周期；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为定期考核不合格，须离岗参加培训；对患者造成严重损害的，上报主管部门，按照有关法律、法规、规章给予相应处罚。

八、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制其处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其处方权。

九、医院每月根据点评结果，对合理使用抗茵药物前10名的医师，向全院公示，予以表扬；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院进行通报公示和诫勉谈话；点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

十、对拒不执行不合格处方修改，并侮辱、损毁处方调配药师人格的医师，取消其抗菌药物处方权。

十一、药师应按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，若发现处方不适宜、超常处方，不得发药。

十二、药师未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或发现处方不适宜、超常处方未进行药学干预的，3次以上且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。

第十章抗菌药物临床应用监督管理制度

一、医院抗菌药物管理工作组加强对医院抗菌药物临床应用情况的监督检查。

二、医院建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。对各临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况予以公示；对排名后位或者发现严重问题的部门负责人、医师进行诫勉谈话，情况严重的予以通报。

三、医院组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据。

四、医院对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其处方权。

五、医师出现下列情形之一的，医院取消其处方权：

（一）被责令暂停执业的；

（二）抗菌药物培训考核不合格的；

（三）被注销、吊销执业证书的；

（四）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；

（五）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；

（六）开具抗菌药物处方牟取私利的。

六、药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其药物调剂资格。

七、医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。

八、医师出现以下情形之一的，报请主管部门按照《执业医师法》第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的；

（二）未按照本办法规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；

（三）使用未经批准抗菌药物的；

（四）索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的；

九、药师出现以下情形之一的，报请主管部门按照《药品管理法》有关规定，给予警告、通报批评，责令限期改正；情节严重的，依据国家有关法律法规进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）违反《药品管理法》第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准抗菌药物的；

（二）违反《药品管理法》第二十七条的规定，未调剂审核处方、医嘱，造成患者严重损害的；

（三）未按照规定，私自增加抗菌药物品种和规格的；

（四）违反《药品管理法》第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不正当利益的；

十、医院加强对抗菌药物生产、经营企业在本机构销售行为的管理，对存在不正当销售行为的企业，及时采取暂停进药、清退等措施。

第十一章抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度

一、医院每月进行抗菌药物的专项点评，对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院进行通报，并由医院纪检监察部门组织诫勉谈话，进行教育，督促其改正。

二、医院每月对使用量排名前10位的抗菌药物及用量排名前3种中的前10名医生进行用药调查。对调查中发现不合理使用抗菌药物的医生由医院纪检监察部门进行谈话、教育。

三、对存在严重不合理使用抗菌药物的医生，由医院主管院长进行谈话、教育。

四、对谈话、教育之后，仍不改正的医师，按《药品管理法》、《执业医师法》、《处方管理办法》及医院《抗菌药物临床应用考核奖惩办法》进行相应的处罚。

第十二章药事管理与药物治疗学委员会工作任务及委员职责

药事管理与药物治疗学委员会工作任务：

一、学习、贯彻药事管理法律、法规，监督检查全院药事管理法律、法规的贯彻执行情况。

二、制（修）订安康市中心医院《基本用药目录》和安康市中心医院《处方集》。

三、指导、检查全院合理用药。原则上每季度召开一次会议，评价新老药物的临床疗效及不良反应。

四、组织分析医院药物使用情况，及时研究解决本院药疗事故、严重用药差错和医疗用药的重大问题。

五、组织检查医用毒性药品、麻醉药品、精神药品及医用放射性药品的使用和管理情况。

六、开展医院药学学术活动，举办药学进展、药物不良反应、临床药学、合理用药、药政管理等培训讲座。三个月办一期《药学通讯》。

药事管理与药物治疗学委员会委员职责：

一、监督检查本院贯彻执行药政法规的情况。

二、负责制订和定期修改本院基本用药目录和处方手册，确定本院用药的品种范围；审定新药、新制剂的选用；讨论药品的正确合理使用。

三、审核本院新制剂，按有关规定上报。

四、监督检查本院新用药品、制剂的质量情况。

五、组织评价新老药物的临床疗效和不良反应，提出淘汰品种意见。

六、及时研究处理药疗事故、严重用药差错和其他医疗用药的重大问题。

七、组织医院药学学术活动，举办药学进展，新药介绍、药物不良反应、药事法规的讲座。

八、制定医院疾病标准治疗方案，确保用药安全有效。

九、制定医院药源性疾病防控办法，促进医院感染管理的实践。

十、药事管理与药物治疗学委员会委员要积极参与委员会组织的各项活动，在评价购进新药或淘汰药品的过程中，按照有关回避制度，从专家库随机抽取1/3以上委员进行投选，接到会议通知的委员，应按时参加会议，并执行会议要求保密的规定。

第5篇：某市人民医院抗菌药物分级使用管理制度

1、抗菌药物的分级使用管理是由医疗感染管理委员会领导，质管、院感职能部门具体负责实施的。

2、抗菌药物的使用必须严格掌握适应症和禁忌症，减少毒副反应，减少预防性抗菌药物的使用。严格控制缺乏指征抗菌药物的使用，坚决制止滥用抗菌药物。积极开展并规范围术期用药。

3、必须贯彻有样必采的原则，药敏结果未报告前或病情不允许情况下，可根据临床经验用药。用抗菌药前采样（可多次）送培养和药敏，待药敏报告后再调整。

4、遵循分线用药原则，根据病情应用抗菌药物，提倡应用第一线药物，控制第二线药物，严格控制第三线药物的使用。

5、普通感染或预防性使用抗菌药物提倡首选一线抗菌药物；二线抗菌药物的使用，原则上应由主治医师以上批准后方可使用；三线抗菌药物的使用，应根据药敏或有关专家会诊或疑难病讨论意见，由经管医师提出申请，科主任审批，报分管院长或质管科审批后方可使用。

6、审批后的三线抗菌药物的使用期限不超过七天，若确需继续使用，应重新办理审批手续。

7、实行三线抗菌药物使用审批登记制，具体由质管科负责。质管科每月对使用审批情况检查，检查结果纳入科室抗菌药物量化考核。

8、坚持量化考核结果与奖罚措施挂钩，对情况特别严重者予以通报处理。

2015医疗质量管理委员会工作计划
老年患者麻醉围术期管理指导意见.doc 第七篇

第1篇：医疗质量管理委员会工作计划

一、目标

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

三、健全质量管理及考核组织

1、成立院科两级质量管理组织;

设立医疗质量管理组织，由分管院长负责，医务科、护理部主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定、修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。定期逐一检查登记和考核上报。

2、健全三级质量监督考核体系

成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理组织、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。

3、逐步建立和完善病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。

四、健全规章制度：

1、执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：

⑴病历书写制度及规范

⑵危急重症抢救制度及首诊责任制

⑶三级医师负责制及查房制度

⑷医嘱制度

⑸会诊制度

⑹值班及交班制度

⑺危重、疑难病例及死亡病例讨论制度

⑻医疗纠纷、事故报告制度

⑼传染病登记及报告制度

⑽首诊负责负责制

3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。

1、实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理组织定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

六、建立完整的医疗质量管理监测体系。

1、分级管理及考核：

（1）、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

（2）、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

（3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医务科上报业务工作月报表。

（2）、医务科、护理部、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

（3）、医疗质量管理组织应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

七、逐步建立医疗质量管理奖励基金。制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。

第2篇：医疗质量管理委员会工作计划

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：

一、 强化思想认识，持续发展：

科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成

1、 病床使用率≥92%

2、 平均住院日≤14天

3、 入院三日确诊率≥90%

4、 术前平均住院日≤3

5、 入出院诊断符合率≥95%

6、 住院危重病人抢救成功率≥85%

7、 手术前后诊断符合率≥90%

8、 临床与病理诊断符合率≥90%

9、 三基考核合格率＝100%（80/100分）

10、 门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）

11、 甲级病案率≥90%，无丙级病历

12、 医疗设备，仪器完好率≥90%

13、 急救仪器，药物完好率＝100%

14、 抗菌素使用范围<60%，DDD<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

15、 手术250台

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、

2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度

科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

3、落实病历检查制度，突出重点

每月检查重点安排如下：

1月份：手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。

2月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录，

3月份：对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。

4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。

5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。

6月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度

1、 在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。

2、 患者术前病情的评估的重点范围

3、 手术风险评估

4、 术前准备

5、 临床诊断、实施手术方式

6、 明确是否需要分次完成手术等。

7、 检查病历记录情况

8、 对相关岗位人员进行培训及培训记录。

7月份：①谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。

②第二季度讨论病例（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。

8月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。

9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。

10月份：①归档病历的评分；②讨论病历的书写。

11月份：手术分级动态管理、考核、授权等

12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。

五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。

第3篇：医疗质量管理委员会工作计划

20XX年医院工作的重点是迎接等级医院评审、继续深进展开医院管理年活动，依照以上活动方案的要求，医疗质量管理委员会的整体和重点工作仍然是对医疗质量的管理和延续改进。现将20XX年的工作计划以下：

一、进一步加强迫度建设，对我院医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理。

根据最近几年来医院管理年活动的工作实践，今年计划对我院《医疗质量管理方案》、医院管理相干规章制度等进行修订，进一步完善《医疗质量管理委员会工作制度》。同时健全医疗技术临床利用管理的相干规章制度，建立医疗技术管理档案，完善手术分级管制度和手术审批制度，有效防范与控制医疗风险。

检查和指导各科室质控小组制定切实可行的医疗质量管理方案及工作制度。落实医疗质量管理目标、计划、效果评价方案及赏罚措施。修订和组织实施《医疗质量管理赏罚办法》，奖优罚劣，落实医疗质量责任追究制。医疗质量检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称提升、年度考核、劳动聘请等挂钩，与干部提拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。

二、强化医疗质量管理，积极争创“三乙”医院

1．组织召开专题会议认真学习《浙江省综合医院等级评审标准》，根据评审标准要求，果断把医疗核心制度落实到每一个科室，每一个医务职员。

2．依照医疗质量延续改进方案，每个月针对医疗进程中存在的题目进行反馈总结。

3．狠抓病历书写质量，严格落实病历质量院科二级管理。每个月不定期组织质控员抽查现病历和回档病历，发现题目及时反馈，奖罚措施落实到科室。

4．完善各项医疗操纵流程，特别是重点、高风险科室的诊疗流程。制定各科高风险疾病谈话记录模板、常见病诊疗临床路径；完善门、急诊服务流程，住院服务流程等。

5．完善医疗争议处理流程，重点加强对争议处理后医护职员在该事件中本身分析、整改措施落实的监管。

6．与各科室签订创建“三乙”医院工作责任状，具体落实科主任、三级医生及一、二医生的具体工作职责，争取创建工作美满成功。

三、强化对人材的培养，提升医技水平

1．依照与长海医院协作内容，落实具体工作。邀请长海医院的专家定期来院检查、坐诊，展开讲座，同时提拔青年骨干进行脱产培训。2．加强对低年资住院医师技能与理论锻炼：继续落实12小时留院制、展开技能比武、“三基”“三严”理论考核等。

3．再次完善住院医师轮转方案：要求新进医生定期轮转科室；主治以下内外科医生必须在该系统全部轮转合格才能提升等。

四、努力营建学习氛围，不断进步科研水平

1．抓好医生的学习制度，强化科内学习和全院性学习，全面进步全院医生业务素质。

2．积极鼓励各科室申报科研项目，有目的邀请上级医院专家指导授课。争取20XX年市级科研立项6-7项，省级立项有“零”的突破，催促已立项项目及时结题；鼓励医学论文发表，落实相应嘉奖措施，加大对一级杂志论文发表的嘉奖金额；鼓励相干学科专家积极申报省级继教项目2-3项。

3．突出重点，加强学科建设的管理。从本县群众需要动身结合医院实际，医院已确定骨科、脑外科、呼吸内科、心内科为医院重点发展学科，消化内科、超声科、放射科为重点扶持学科。对这些科室医院将给予政策上的倾斜，请协作医院如长海医院等上级医院技术上给予大力扶持，争取部份学科水平早日挤进省级先进行列。

五、及时总结交换管理经验，制定整改措施

每季度由院长主持召开一次委员会全体会议，评价医疗质量管理措施及效果分析，讨论存在的题目，交换质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。遇有特殊情况随时召开，研讨题目，总结工作。

第4篇：医疗质量管理委员会工作计划

20XX年医疗质量管理委员会以等级医院评审为契机，以《医院管理评价指南20XX版》、《20XX年度患者安全目标》、《浙江省三级综合医院评审标准》、《20XX医院管理年活动实施方案》为基准，实施医疗质量的持续改进，提升技术水平，保障医疗质量和医疗安全。

一、加强学科和学科群建设。督促职能科以卫生部颁布的各专科的建设指南为标准，加强相关学科建设，提升学科水平

卫生部已颁布7个学科建设和管理指南，它们是《重症医学科建设与管理指南（试行）》、《临床营养科建设与管理指南（试行）》、《病理科建设与管理指南（试行）》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《血液透析室建设与管理指南（征求意见稿）》、《新生儿病室建设与管理指南（征求意见稿）》、《急诊科建设与管理指南（试行）》，今后一段时间内还将有一批指南出台。要认真学习相关指南内容，并在此基础上结合我省有关文件精神细化相关内容，指导我院的相关学科建设，从人才、技术、设备、制度等各方面提升学科水平。对优势学科要保持其先进性，使相对落后的学科，要借此机会创造条件迎头赶上。强化组织机构建设、强化规章制度建设、强化科室文化建设。

加强学科群建设。根据医学发展需要及学科发展现状，重新对有关学科进行梳理，建立相应的学科群，确定责任人，明确相应职责，合理、有序地开展工作。相关职能科加强监督和管理。

二、以卫生部临床路径为基础，指导职能科与相关科室实施临床路径建设，促使临床诊疗规范化，标准化

在20XX年初步开展临床路径基础上全面开展临床路径工作，力争每个科室均有相关病种实行临床路径。相关重点科室按卫生局要求实施3条临床路径，合理确定病种，制定标准化医嘱，对各部门进行培训和宣传，合理推行临床路径。通过实施临床路径进一步落实相关制度，避免诊治随意性，防止漏诊和误诊发生，规范围手术期用药，降低药品比例，减少住院天数，降低医疗费用的支出。对实施结果进行评估和评价，并进行修正和改良。构建和谐的医患关系。

各科室应按卫生部的要求做好临床路径工作和单病种质量管理，认真、及时准确地做好上报工作，医务处做好督促工作和质控处履行检查职能。

三、督促职能科加强临床技术管理，严格执行相关准入机制，完善相关准入制度

认真落实卫生部《医疗技术临床应用管理办法》相关内容，严格落实技术准入制度以及手术分级制度。在实行手术分级管理及手术准入的基础上，进一步落实相关具体措施，依法行医、依法执业，杜绝超范围，超专业执业。加强会诊管理，完善种类会诊制度，严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》。

还将对全院的各项诊疗技术进行一次梳理，引进新技术，淘汰相对落后的技术，保证医疗质量。

认真准备迎接省厅的二类技术、三类技术的审核工作，力争全部通过。并借此机会加强对二、三类技术的管理，加强准入管理，完善准入档案，保障医疗质量和医疗安全。

四、加强临床诊疗常规和技术操作规范的落实和督查

卫生部20XX年发布了一批疾病的诊疗规范，今年将继续发布一批临床诊疗常规和技术操作规范。我们要建立和完善完整的临床技术诊疗常规和技术操作规范，使每个专科，每种疾病均有诊疗常规和操作规范。关键还需认真落实。对临床诊疗常规和技术操作规范进行动态管理，更加附合临床需求。

五、强化医护人员的临床技能培训和考核管理，拓展临床技能培训与考核思路

在20XX年及20XX年全面开展临床临床技能培训与考核的基础上巩固考核成绩，拓展考核内容。加强临床思维的培训与考核。不定期对有关项目进行抽查，使考核更加合理，确保培训效果，保持相应水平。要求住院医师“三基”理论考试和体格检查、心肺复苏、换药、洗手等技能考核合格率达到100%，公示考评结果。继续举办临床医师操作技能和病历书写等竞赛。加强医技人员上岗培训与定期考核。完善中、高级人员继续医学教育管理。今年开始临床技能培训与考核由科教科负责。

六、加强医疗制度建设，完善相关文件，使诊治过程有据可依，有规可循

以《医院管理评价指南》、《20XX医院管理年活动实施方案》、《患者安全目标管理》、卫生部相关学科建设和管理指南及等级医院评审标准为指针，进一步完善相关诊疗制度，修改相关程序，使制度和程序更加合理。认真组织学习并全面贯彻落实医疗卫生法律法规、医疗制度及医疗操作规程。认真执行医疗质量和医疗安全核心制度，以十三项核心医疗制度为主要内容，加强医疗制度的检查和落实，执行医疗质量责任追求制。管理要热情，检查要无情，处罚要绝情。

以强化医疗质量控制为手段，实施医疗质量的动态过程管理，加强环节质量控制，严格标准，定期检查，奖惩结合，切实整改，提供优质便捷医疗服务，创建质量品牌优势。增强质量意识，建立现代医学模式的科学的医疗服务质量观；开展质量教育，端正质控心态，推行全面质量管理方案，有效防范医疗纠纷。

七、加强医疗安全管理，认真实施《20XX患者安全目标与策略》，提倡和实施患者参与医疗安全理念

严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；落实相关制度，提高用药安全；严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱；严格防止手术患者手术部位及术式发生错误；严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求；严格实施临床实验室“危急值”报告制度，减少危险情况发生，加强患者教育，改善相关设施，防范与减少患者跌倒事件发生；防范与减少患者压疮发生；建立非处罚性医疗不良事件报告制度，主动报告医疗安全（不良）事件；鼓励患者参与医疗安全。

加强对院感重点人群的监控、培训和考核。加强对重点部门、重点环节的监控。认真落实患者安全目标管理各项内容，完善相关制度内容，提倡患者参与的理念，提高安全水平。实施医疗技术风险警示管理。严格执行医疗缺陷管理工作制度，定期分析医疗不安全因素，进一步落实医疗安全责任制和责任追究制，监督整改。

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