病案的四级管理

导读：　病案的四级管理(共5篇)病案质量管理体系病案质量管理体系病案是医务人员在医疗活动过程中形成的关于病人疾病发生、发展、诊断和治疗情况的客观记录，是临床医疗、科研教学、保险理赔的重要原始资料, 也是评价患者健康状况的客观依据, 还是处理、仲裁和判决医疗纠纷的重要法律依据。真实反映患者的病情，为此病案质量的优劣, 不仅反映医院的...

《病案质量管理体系》
病案的四级管理 第一篇

病案质量管理体系

病案是医务人员在医疗活动过程中形成的关于病人疾病发生、发展、诊断和治疗情况的客观记录，是临床医疗、科研教学、保险理赔的重要原始资料, 也是评价患者健康状况的客观依据, 还是处理、仲裁和判决医疗纠纷的重要法律依据。真实反映患者的病情，为此病案质量的优劣, 不仅反映医院的管理水平和医疗质量, 也反映出医务人员的基本素质和专业能力[1]。

1病案质量控制体系

病案内容质量控制主要是对病案记录的及时性、完整性、准确性、性等方面进行监控。我院建立了三(四)级质控体系。一级病案质控(各临床科室住院医师)，主要负责个人病历的书写及自查整改等；二级病案质控(科室医疗质控小组)，负责出科前病历质控工作，即病历环节质控;三级病案质控(病案科质控医师及整理人员)，主要负责病案的书写质量与完整性检查工作。四级病案质控(医务处或病案管理委员会)，负责抽查病案质量。

病案质量管理平台的构建:我院依据 IS09004质量管理标准要求, 建立健全病案质量管理体系, 成立了个人、科室、医院四级病案质控管理模式, 共同监控医院病案质量。

1.1 一级质控负责病案的形成质量, 通过自查、科内互检的方式, 争取将不合格病历消灭在萌芽状态。

1.2 二级质控负责病案的环节质量, 每个科室由科主任、责任主治医师、质控医师、护士长、质控护士组成。病历完成后, 通过第一级质控合格后交与病区责任主治医师。每月由科主任召集病区质控小组召开科室医疗质量讨论会一次, 讨论病历质量问题, 对不合格病案责令责任人去病案科学习并进行修改。

1.3 三级质控负责终末质量, 由病案室质控医师具体负责出院病案的终末质量审核工作。合格病案归档上架, 不合格病案通知责任科室, 相关责任人到病案科了解问题后在符合规范要求条件下进行整改。

1.4四级质控由分管副院长、医务处主任、病案室负责人及相关科室主任组成的病案质量管理委员会负责，随机不定期的抽查病案质量，并对病案科的工作予以监督。 2明确各级医务人员职责

ISO9004标准中第五章写的“ 职责、 权限及沟通”，病案科依据 ISO9000 族标准及《 病历书写规范》 制定了医务人员病案管理的职责及权限,从制度上落实，规范病案书写质量。{病案的四级管理}

2.1 新毕业大学生未取得执业医师资格前, 无权书写病案首页、 出院小结、入院记录、各种讨论记录、死亡记录等。书写的病程记录需经上级带教医师审核签字后方可归入病历。

2.2 各级医师对自己的病历实行自查,把病历质量作为查房和疑难病例讨论的一项必查内容。上级医师查下级医师的病历书写质量,发现问题及时修改, 从及时性、真实性、完整性三方面对病案质量时时监控。在病案内涵质量的控制上, 科室质量控制小组是最基础的环节,科主任发挥着较为关键性的作用[2]。

2.3 医疗质量是医院管理的主要内容,三级查房是医疗活动, 也是医院的核心制度。加强三级医师查房制度,规范三级医师查房水平，是提高住院病案质量的途径之一。

3强化岗位技能培训工作

病案管理人员应具备一定的岗位能力,根据病案科各岗位工作、质量活动及规定的要求，对病案管理人员的能力进行日常考核, 能胜任后方可上岗工作。

3.1 新毕业医学生或外调入的医生首先到病案室学习1-3个月,内容包括病案书写规范、ICD- 10 疾病分类等, 切身体验病案管理工作,期满经考试合格后, 方可参加临床工作。

3.2 病案质控医师定期下科与医生面对面交流病历书写要求,在统计数据、疾病分类与手

术编码、质量缺陷等方面共同探讨解决方法。3.3 组织病案质控人员定期学习。病案质量的高低取决于质控人员的素质及实施检查的质量。

4畅通内部沟通渠道

ISO9000 族标准第五章中写了“内部沟通”、“顾客反馈”、“改进建议”等, 沟通反馈是一项不容忽视的质控方法，形式不一, 方法各异，对病案质量的提升起到了推动作用。

4.1即时沟通:病案质控医师针对每周终末病历存在的个性问题直接与相关医师进行电话交流和探讨, 对较为严重的问题予以及时修正。此形式简便快捷, 立竿见影，也被住院医生所接受。

4.2 全方位沟通:病案质控医师针对某个科室病案集中反映的共性问题, 与科主任交流, 取得一致意见后, 由病案室组织相关人员上门到科室进行现场指导与交流，以达到吸取教训, 总结经验, 提高书写质量的目的。

5合理设计病案质量评定流程

病案质控工作不能依赖检查, 缺陷病案的返修使病案缺乏真实性，质量评定很重要, 须有一套行之有效的检查流程[3]。

5.1 设计病案质控表, 提炼质控点。依照黑龙江省卫生厅主编的《病历书写基本规范》中的住院病历质量评定标准, 我院将其中的28项单项否决项制作了卡片下发给每个医生，作为病案质控的关键点。

5.2 重视环节质量, 严抓终末质量。临床医师和科室质控小组对环节质量担负着主要责任, 应将环节质控与终末质控紧密地联系起来, 才是保证终末质量的有效措施, 只注重终末检查, 放松环节质量管理, 很难达到提高病案内涵质量的目的[4]。

5.3 讲究检查艺术, 处理好多方关系。病案质量检查要突出重点, 讲求艺术；既要完善检查, 又不能过于繁琐；质量检查针对的是问题, 实际上遇到的是关系[5]。艺术性体现在一丝不苟挑毛病、实事求是查问题、遵循事实改问题、追根溯源等方面。

5.4 执行PDCA循环, 提高质控效果。ISO9000族质量管理体系是以过程为基础, 以“PDCA”循环的方法不断持续改进,并对质量体系进行自我“诊断”，及时发现不足并修正。P(计划)D(执行)C(检查)A(提高)的循环法的使用,进一步提高了病案质控效果，使病历质量处于不断循环上升的动态过程。

6评价质控结果, 实行病案质量月通报制度

每月汇总质量检查结果，形成通报将质控情况通报全院，对存在缺陷的乙级病历,给予离岗学习、延缓晋升职称等处罚。通过运行 IS09004病案质量管理体系三年来, 我院病案质量有大幅度提高，发生了质的飞跃, 甲级病案率达 98%以上,无丙级病案, 病案内涵质量也得到了提升,医务人员的法律意识逐渐增强。

《病案管理制度》
病案的四级管理 第二篇{病案的四级管理}

2015年二甲评审准备病历（案）管理制度

目 录

一、病案质量管理控制体系

二、病案管理委员会职责

三、病案室工作制度

四、病案室人员岗位职责

（一）病案室负责人职责

（二）病案室工作人员职责

（三）病历质检医师职责

（四）信息科病案编码员及微机输入员职责

五、病案工作流程

六、病案库管理制度

七、病历（案）安全管理制度

八、病案室安全保管归档病案的具体措施

九、病案管理应急预案

十、网络安全应急预案

十一、病案室回避与保护病人隐私的规范与措施 十二、病历回收制度

十三、病历的封存与启封

十四、病历的借阅与复制（病案服务管理制度）

十五、电子病历管理制度

十六、打印病历的管理规定

十七、病历质量管理考核办法

一、病案质量管理控制体系

（一）建立临床科室、医教科、病案室和病案管理委员会四级病案质量管理体系。

（二）一级质量控制

1.科室病历质量管理小组由科主任任组长、副主任、护士长及高年资临床医生、护士组成，人数≥5人。

2.建立科室病历质量管理小组工作制度及会议制度，每月至少召开一次全体会议，如遇重大紧急事件，随时召开会议。

3.定期开展进修医师、规培医师、住院医师和主治医师病历书写能力的培训，作为医师“三基”训练主要内容之一，增强各级医师病历书写责任心，从而提高病历书写水平。

4.认真学习、贯彻、执行国家卫生计生委《医疗机构病历管理规定》，增强医务人员特别是临床医师的法律意识，按照卫生计生委《病历书写基本规范》认真、及时书写住院病历，住院病人检查报告等结果于24小时内归入住院病历，病人出院24小时内完善病历。

5.科室病历质量管理小组应负责本科运行及未归档病历的保管，依法保管病历档案资料，防止丢失、损毁等，确保病历的质量和安全。定期对科室病历管理情况进行检查，发现问题及时整改。

6.负责科室运行病历质量检查，及时了解本科室各级各类医{病案的四级管理}

师书写病历质量情况，严格按《病历书写规范》要求对每份病历进行检查，重点检查死亡病例、疑难病例、重大抢救病例、术后10日内死亡病例、住院超过30天的病例、或有纠纷、差错、缺陷、事故病例进行检查。负责督查运行病历资料的完整性，包括首页项目填写是否齐全，有无漏项、缺项，病历内容有无缺失等，确保病历合格率达100%，杜绝丙级病历出科。{病案的四级管理}

7.科室病历质量管理小组应严格执行在院病历的查阅制度。在院病人的电子病历，仅本科室工作人员及受邀请的会诊医生因病人诊治的需要可查阅病历，医院相关职能部门和医疗护理质量专家因质量检查可查阅病历，此外的其他任何单位和个人不可查阅病历。医务人员在书写或查阅完病人的病历资料后，应立即退出登录系统。

8.科室病历质量管理小组应严格出院病人病历的归档流程和归档时限。病人出院后，主管医生和护士应在规定的时间完成相关资料的书写，并打印出全病历，按规定的顺序整理装订成档，3个工作日内移交科室质控人员审核，7个工作日内移交病案室审核、归档，若未按时归档，根据《********病历质量管理考核办法》实施处罚。

9.科室病历质量管理小组应严格执行病历的复印制度。无论是在院病历还是出院病历，均严禁医务人员私自打印给他人（含病人本人）。如病人确有需要，可按规定程序在医教科办理相关

手续后，到病案室复印病历的客观资料部分。

10.科室病历质量管理小组应定期（1次/月）召开会议，对病历质量进行总结、分析、评价，制定整改措施并加以整改，达到病历甲级率≥90%，无丙级病历，将病历质量评价结果用于医师技能考核。

（三）二级质量控制：医教科质控专员每日抽查运行病历20份；每月组织1次医疗质量专项检查；参加科室疑难病例讨论，死亡病例讨论。

（四）三级质量控制：病案室负责出院病案三级质控。病案管理人员整理病案时应审查病案资料的完整性，包括首页项目填写是否齐全，有无漏项、缺项，病案内容有无缺失等。病案管理人员负责集中管理全院病案；按时收取出院(包括死亡)病人的全部病案；病案管理人员负责按时收取出院(包括死亡)病人的全部病案，集中管理全院病案，进行终末质量控制，审查病案资料的完整性、规范性、准确性等，并对全院病案检查情况进行分析、总结、评价，制定改进措施，定期向病案管理委员会汇报。）

（五）四级质量控制：病案管理委员会是医院病案质量管理的最高权威组织，应定期或不定期采用抽查或普查方式，对全院某阶段、某科室的出院病案进行全面审查和评估，特别是病历内涵质量。重点抽查死亡病例、疑难病例、重大抢救病例、术后10天内死亡病例、或对有纠纷、缺陷、差错、事故的病例进行

《病历管理制度》
病案的四级管理 第三篇

病历管理制度{病案的四级管理}

一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

四级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(2010版)》(卫医政发〔2010〕11号)、《医疗机构病历管理规定》(卫医发[2002)193号) 及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血

前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。

4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历) 归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。

六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

《病历管理制度》
病案的四级管理 第四篇

[篇一:医院病历管理制度]

一、门(急)诊病历必须有连续的页码，由病员自行保管。急诊留观期间，急诊留观病历由急诊科负责保管。二、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病历管理制度。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。

三、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。

四、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

五、病历在科室、护保中心、住院处(医保办)和病案室的流通过程中，应严格签收制度。

六、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。病历管理制度。

七、病历借阅

1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。

2、本院正式医务人员(含有处方权的研究生)一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。

3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。

4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。

5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。

八、病历复印(在医务人员按规定时限完成病历后予以提供)

1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理:

(1)病员本人或其代理人。

(2)死亡病员近亲属或其代理人。

(3)保险机构。

2、受理申请时，

《医疗核心制度》
病案的四级管理 第五篇

[篇一:卫生部医疗核心制度]

卫生部医院核心制度是确保医院医疗护理质量，规范诊疗行为，杜绝医疗事故发生的重点规范制度，也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的工作规则。

1、严格实行首科首诊医师负责制，接诊医师应做到热情接待病人，认真询问病史，详细进行体格检查，病历记录完整，不推委病人。

2、对急危重病人，如诊断不清又不能转诊，应及时就地进行抢救，如遇特殊情况应请示上级医师或医务科。

3、首诊医师接诊病人牵涉到他科情况者需请有关科会诊，并有详细记录，涉及到多科疾病要请示上级医师或医务科。医疗核心制度。

4、对急危病人收治入院，首诊医师应随同值班护士一起将病人送入病房，医院介绍病人。

3、对危急、重病人转院时，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。转院途中应有医务人员陪同。

4、病人如需要专科治疗，须经转入科同意，转出科写转科记录，并通知住院处。

5、兼有两种疾病或不易判断是哪种疾病时，应按主要疾病(或原收治科)确定收治科室，严防互相推委，延误治疗。

急诊抢救制度

1、抢救室设备要齐全，制度要严格，做到随时投入急救工作，在抢救当中需要各有关科室支持时，必须及时、积极地给予支持；病人需要转入病房时，要及时收容，严禁推拖，抢救科室有呼救权和转诊权。

2、一切急救用品施行“四定制度”(定数量、定地点、定人管理、定期检查、消毒及维修)各类仪器要保证性能良好、避免抢救时出现故障，抢救室物品一律不外借，值班护士要接班交班，并作记录。

3、参加抢救的医护人员要严肃认真，紧张而有序地工作，由主要的医师和护士长组织抢救，必要时科主任或院领导组织有关科室共同进行抢救，各级人员应听从指挥，既要明确分工，又要密切合作。

4、参加抢救人员必须穿工作服、戴口罩和工作帽，非参加抢救的人员，未经负责人允许，不得进入抢救室。

5、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面困难时，应及时请求上级迅速予以解决。一切抢救工作要求作好记录，要准确、清晰、扼要、完整，而且必须注明执行时间。

6、医护密切配合，完成自己所担负的任务，口头医嘱要求准确、清楚，尤其是药物的使用，如药、药量、给药途径和时间等，护士要复述一遍避免有误，并及时记录于病历上补开处方。

7、各种急救药物的安瓿、输液空瓶等用完后要集中放在一起，以便统计与查对，避免医疗差错。

8、病人经抢救后，如病情不允许搬动者，应留在抢救室继续观察与治疗，确定专人看护或经常巡视。

9、对已住院治疗的急诊病人要定期进行追踪随访。

10、抢救室物品使用后，要及时归还原处，清理补充并保持整齐清洁。

11、不得因抢救而忽视正规操作和传染病人的消毒隔离，以免造成事故和交叉感染。

病历书写制度

1、病历记录应用钢笔书写，语句要简练、通顺；病史要准确、真实；字迹要清楚、整洁，不得删改、剪贴、倒填，医生应签全名。

2、门诊病历封面的一般项目要求由患者本人或近亲属填写，医师书写主诉、重点病史、体检、初步诊断及处理意见。

3、住院病历的书写要求:

(1)新入院病人的病历在24小时内完成，并由本院执业医师书写入院录。对于实习、进修生书写的病历，带教老师应在72小时内完成修改任务。对急症、危重病人要及时书写入院录，情况许可时，随时完成病历。

(2)病历书写应包括一般项目、主诉、现病史、个人生活史(女性应包括月经、生育史)，家族史、体格检查、辅助检查、病历小结、初步诊断、治疗处理意见等。

(3)实习医生或进修医生书写的病历由带教医生审查并用红墨水笔作必要的修改、补充，并签名。书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。修改过多应重抄。

(4)首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

(5)病程记录包括病情变化，检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。新入院病人三天内每天一次病程记录；第三天的记录要反应上级医生查房意见和三日诊断。凡施行特殊处理的要记明施行方法和时间。病危患者随时记录病情及抢救情况，每天至少记录一次，抢救记录具体到分钟，来不及记录时，应在抢救完成后6小时内据实补记；病重患者至少每二天记录一次，病情稳定后可3天一次病程记录；病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，上级医师应及时冠签。住院满30天的病人应书写阶段小结。

(6)上级医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。主治医师查房记录要求每周两次。主任医师或副主任医师以上医师查记录要求每周一次。

(7)科间会诊由会诊医师填写会诊意见单并签字，集体会诊及疑难病例讨论，应做详细记录。

(8)手术病人的术前小结、术前讨论、手术同意书、手术记录等，均应详细填写。

(9)医生轮换时，应书写交、接班记录。

(10)凡决定转科或转院必须书写记录，转科记录由经管医生书写；转院记录由主治医生书写，科主任审查签字。

(11)出院记录于病人出院前完成，内容包括病历摘要，治疗经过，各项检查要求，出院情况和出院后建议。死亡记录当日完成，除书写病历摘要、治疗经过，还应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，填写好死亡小结，死亡讨论在7天内完成。

(12)各种知情同意书(包括手术同意书、特殊检查、治疗知情同意书、治疗方案知情同意书、输血同意书、麻醉知情同意书等)均应在医疗活动前完成。

医生值班、交接班制度

1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师。

2、值班医师每日下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。

3、各科医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交接班工作。值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

4、负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。

5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。

6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。

7、值班医师不得脱离工作岗位，如因抢救病员而未得到休息时，科主任可根据情况给予适当补休。

8、每日晨，值班医师应将值班中病房情况在晨会交待，重点病员向主治或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

9、急诊值班人员(含药房、检验、放射、记账等)必须坚守岗位，随时应诊急诊病人，以保证临床医疗工作的顺利进行。如离开须标明去向；值班医师应搞好交接班，特殊病人重点交班，观察室病人床边交接；接班医师未到位，交班医师不得擅自离岗；遇有疑难病人，要在上级医师指导下处理。

10、各科不得安排尚未取得执业医师资格的医务人员单独上岗。

查对制度

(一)医嘱查对制度

1、上午转抄医嘱后，须经2-3人查对。

2、查对医嘱者均应在查对登记本簿上登记签全名。

3、临时医嘱应记录执行时间，签全名。若有疑问的医嘱，必须询问清楚后，方可执行。

4、抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医生认为无误后，方可执行；保留用过的空瓶，经俩人核对后，再弃去。

5、整理医嘱后，必须经第二人查对后执行。

6、护士长每周应总查对医嘱2-3次。

(二)服药、注射、输液，处置查对制度

1、服药、注射、输液，处置前必须严格三查七对；三查:备药处置前查；备药处置中查；备药处置后查；七对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

2、备药前检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质；安瓿针剂有无裂隙，有效期及批号。如不符合要求或标签不清者，不得使用。

3、摆药后，必须经第二人核对后方可执行。药卡上写药品、剂量、用法。

4、易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史，使用麻醉药、毒药、精神药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。

5、发药或注射时如，如病人提出疑问，应及时查清方可执行。

(三)输血查对制度

1、查采血日期、血液有无凝血块或溶血‘查血袋有否破损。

2、查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型、血瓶号及血量是否相符，交叉配血的报告有无凝集。

3、输血前交叉配血报告要经两人核对无误后，方可执行，执行完毕，报告单应贴在病历上。

4、输血完毕，应保留血袋，以备必要时送验。

(四)饮食查对制度

1、每日查对医嘱后，抄写饮食单并填写饮食通知单后查对床号、姓名、饮食种类是否相符(普食除外)，将饮食通知交配餐员，护士与配餐员均应在饮食单上签全名。

2、发饮食前，查对饮食单上与饮食种类是否相符。

3、开饭前，在病人床头再次核对。

(五)手术室查对制度

1、术前准备时，接手术病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左、右)、病历及x线片等。

2、查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等；

3、准备体位和消毒皮肤前。再次核对手术通知单、病历、x光片、诊断报告单等，防止手术错误；

4、查无菌包的消毒日期是否全符要求，包内器械是否齐全；

5、手术台上一切用物均应点数，由洗手护士与巡回护士对点，无洗手护士时，由医生与巡回护士对点，并记录备查。

6、凡体腔或深部组织手术，不允许用小纱块，一定要用尾巾，同时必须清点数目并登记，待术毕，数目相符才弃之。

7、凡体腔或深部组织手术，关腹或缝合前，须经洗手护士、巡回护士两人核对用物，用时术者清理腹腔完毕后，方能关腹或缝合切口。

8、凡属于手术清点范围内的物品，未经巡回护士许可，不得随意拿出手术间。术中增减物品，应当时作详细记录。

9、术中急救用药，应将用过安瓿、血袋保留以备查对，手术后再丢弃。

10、关完体腔，再次清点手术中所有物品，在记录本上签名。

11、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理特检单送检。

(六)供应室查对制度

1、准备器械包时，要查对品名、数量、质量及清洁度，各种器械包必须经护士二人查对无误后方可包装灭菌，并标明器械包的名称、打包者姓名、消毒日期。

2、发无菌物品者，应认真清点品名、数量、物品灭菌日期。

3、定期清点过期包及灭菌物品，及时处理重新灭菌。

4、回收物品时，要查对数量、质量、清洁处理状况，若发现物品短少、损坏，则按赔偿制度处理。

5、灭菌时查温度、压力、时间；灭菌后查灭菌效果指示剂、温度计及有无湿包情况。达到要求后方可发出使用。

分级护理制度

(一)特别护理

1、病情依据

(1)病情危重，随时需要抢救的病人；

(2)各种复杂的大手术或新开展的大手术，如器官移植；

(3)各种严重外伤，如大面积烧伤等；

2、护理要求

(1)设专人守护，严密观察病情，备齐急救物品、器材，随时准备抢救；

(2)制定护理计划，设特别护理记录单，根据病情随时严密观察病人的生命体征变化和液体出入量并做好记录。

(3)认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人诊疗安全。

(二)一级护理

1、病情依据

(1)病重、病危、各大手术后需要严格卧床休息，生活不能自理者；

(2)各种内出血或外伤、高热、昏迷、肝功能衰竭、休克、极度衰竭者；

(3)瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿病人、早产婴儿；

2、护理要求

(1)严格卧床休息，解决生活上的各种需要；

(2)注意心理护理；

(3)严密观察病情，每15—30分钟巡视病人，定时测体温、脉搏、呼吸、血压等，根据病情制定护理计划；观察用药后的反应及效果，并及时做好各项护理记录。

(4)加强基础护理，防止发生合并症，保持室内清洁、整齐、空气新鲜，防止交叉感染。

(5)加强营养，鼓励病人进食。

(三)二级护理

1、病情依据

(1)病重期急性症状消失，大手术后病情稳定及骨牵引、卧石膏床等生活不能自理者；

(2)年老体弱或慢性病不宜过多活动者；

(3)一般手术后或轻型先兆子痫等。

2、护理要求

(1)卧床休息，根据病情许可，可在床上坐起；

(2)注意观察病情和特殊治疗或用药后的反应及效果，每1—2小时巡视病人一次；

(3)加强基础护理，协助翻身，加强口腔，皮肤护理，防止发生合并症；

(4)给予生活上的必要照顾，如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。

(四)三级护理

1、病情依据

(1)轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段病人、正常孕妇等；

(2)各种疾病术后恢复期或即将出院的病人；

(3)可以下床活动，生活可以自理者。

2、护理要求

(1)按常规每天测量体温、脉搏、呼吸，掌握病人的病情、心理状况；

(2)督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日巡视3—4次；

(3)对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导；

(4)进行卫生宣教。

手术分级管理制度

一、医师分级

1、住院医师:取得执业医师资格后的医师。

2、主治医师:取得主治医师资格后的医师。

3、正、副主任医师:取得相应资格后的医师。

二、手术分级；手术根据复杂程度分为:

1、一级手术:普通常见的基本手术。

2、二级手术:中等手术。

3、三级手术:疑难重症大手术。

4、四级手术:新开展的重大手术、残废性手术、科研项目。

三、各级医师参加手术的范围

医生根据技术水平高低施行不同级别手术。原则上一、二级手术由主治医师主持，住院医师参加，禁止低级别医师做高级别手术。

四、手术批准权限:决定手术治疗方式、参加人员及具体分工

1、一、二、三级择期手术由科主任批准。

2、急诊手术由二线班批准。

3、四级手术由医务科及主管院长批准。

[篇二:医疗核心制度]

一、基本要求

(一)病历书写要认真执行卫生部制定的<病历书写基本规范>，应当客观、真实、准确、及时、完整。

(二)住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、中性笔，门(急)诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色的圆珠笔。

(三)病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。

(四)病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

(五)病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过合法执业的上级医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由院、科两级根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历，

(六)上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

(七)因抢救急危患者，未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

(八)病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断。其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

(九)对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字；因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

二、门(急)诊病历书写要求及内容

(十)门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

(十一)门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

(十二)门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

(十三)门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

(十四)门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

(十五)抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

三、住院病历书写要求及内容

(十六)住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

(十七)住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

(十八)入院记录的要求及内容:

1、患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。

2、主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

3、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其它疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

4、既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

5、个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。

6、体格检查应当按照系统顺序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况(包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等)，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

7、专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

8、辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其它医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

9、初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。

10、书写入院记录的医师签名。

(十九)再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有:主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

(二十)患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

(二十一)患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

(二十二)病程记录是指继住院志之后对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及其理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

(二十三)病程记录的要求及内容:

1、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。

2、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

3、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

4、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录(应另立专页书写)。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

5、交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

6、转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录内容包括入院日期、转出或转入日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

7、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。

9、会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其它科室或者其它医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录(专页)。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

10、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。

11、术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施等进行讨论的记录(应另立专页书写)。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。

12、麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止日期、麻醉医师签名等。

13、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过、术中出现的情况及处理等。

14、手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后及时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

15、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后及时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

(二十四)手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

(二十五)特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

(二十六)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

(二十七)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

(二十八)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

(二十九)医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复述一遍。抢救结束后，医师应当立即核实并补记医嘱。

(三十)辅助检查报告单是指患者住院期间所做检验、检查结果的记录。内容包括:患者姓名、性别、年龄、住院病历号、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或印章等。

(三十一)体温单为表格式，以护士填写为主，内容包括:患者姓名、科室、病床号、入院日期、住院病历号、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院天数等。

(三十二)护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括:患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名。

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括:患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等，记录时间应具体到分钟。

[篇三:十三项医疗核心制度]

一、首诊负责制度

(一)、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

(二)、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

(三)、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

(四)、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

(五)、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

二、三级医师查房制度

(一)、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

(二)、主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

(三)、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师)临时检查患者。

(四)、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

(五)、查房前要做好充分的准备工作，如病历、x光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

(六)、查房内容:

1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。

3、主任医师(副主任医师)查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

三、疑难病例讨论制度

(一)、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

(二)、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

(三)、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

(四)、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

四、会诊制度

(一)、医疗会诊包括:急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

(二)、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。

(三)、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

(四)、科间会诊:患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。

(五)、全院会诊:病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医政(务)科同意或由医政(务)科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政(务)科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医政(务)科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政(务)科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医政(务)科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。

(六)、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部<医师外出会诊管理暂行规定>(卫生部42号令)有关规定执行。

五、危重患者抢救制度

(一)、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

(二)、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政(务)科或院领导参加组织。

(三)、主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通，口头(抢救时)或书面告知病危并签字。

(四)、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

(五)、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

六、手术分级管理制度

(一)、手术分类

根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类:

1、四类手术:手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

2、三类手术:手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；

3、二类手术:手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；

4、一类手术:手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

(二)、手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

1、住院医师

2、主治医师

3、副主任医师:(1)低年资副主任医师:担任副主任医师3年以内。(2)高年资副主任医师:担任副主任医师3年以上。

4、主任医师

(三)、各级医师手术范围

1、住院医师:在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。

2、主治医师:熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。

3、低年资副主任医师:熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。

4、高年资副主任医师:熟练完成二、三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。

5、主任医师:熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

(四)、术审批权限

1、正常手术:原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。

2、特殊手术:凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政(务)科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

(1)手术可能导致毁容或致残的；

(2)同一患者因并发症需再次手术的；

(3)高风险手术；

(4)本单位新开展的手术；

(5)无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；

(6)被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；

(7)外院医师来院参加手术者、异地行医必须按<中华人民共和国执业医师法>有关规定办理相关手续。

七、术前讨论制度

(一)、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。

(二)、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

(三)、讨论内容包括:诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字)；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。

(四)、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

八、查对制度

一、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。

2、执行医嘱时要进行“三查七对”:操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血时要严格三查八对制度(见护理核心制度——六、查对制度)确保输血安全。

二、手术室

1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。

4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。

三、药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

四、血库

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

五、检验科

1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

六、病理科

1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对单位。

七、放射线科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病房。

八、理疗科及针灸室

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

九、(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

九、医生交接班制度

一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

二、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政(务)科。

五、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。

六、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

十、新技术准入制度

一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

二、实施者提出书面申请，填写<开展新业务、新技术申请表>，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医政(务)科。

三、医政(务)科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。

四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。

五、新业务、新技术实施过程中由医政(务)科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。

六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医政(务)科提交总结报告，医政(务)科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。

七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

十一、病历管理制度

一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

四级病历质量监控体系:

1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对兵力内涵质量的审查。

二、贯彻执行卫生部<病历书写基本规范(试行)>(卫医发[2002]190号)、<医疗机构病历管理规定>(卫医发[2002]193号)及我省<医疗文书规范与管理>的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。

4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。

六、依据<省病历质量管理评价奖惩暂行办法>的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

十二、病历书写规范

1、统一用蓝黑墨水，要求内容客观、真实、准确、及时、完整。

2、使用规范的汉字；数字用阿拉伯数字；药名可用中文、拉丁、英文书写；度量衡单位采用国家法定计量单位。

3、病历书写不能删改、剪贴、挖补，个别错字可以用同样的笔墨双线划在错别字上；上级医师修改一律用红色墨水笔，签署修改的日期和全名。每页修改3处以上需要重新书写。

4、普通病人24小时以内完成入院病历、危重病人6小时以内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成。

5、病程记录一般1次/2-3天，入院及术后3天至少每天1次，危重病人1次/天，有病情变化随时记录，慢性病人可以1次/周，阶段小节1次/月。

6、入院前3天有三级医师查房记录:新入院的普通病人48小时以内有主治医师以上查房并记录，72小时以内有副主任医师以上查房并记录。

7、手术前有主治医师以上查房记录或讨论记录。

8、疑难危重病人有讨论记录，重大手术有术前讨论记录。

9、专科病人要有转入、转出记录，并及时完成。

10、落实签字制度:凡是需行手术、输血等特殊检查、特殊治疗的，需签写知情同意书。

11、凡诊疗操作，术前术后有操作人员的记录。

12、辅助检查报告单24小时以内要贴回病历，张贴单的楣栏要填写完整。

十三、临床用血审核制度

1、临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。

2、血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液。

3、各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血源。

4、预约血办法:患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血单，值班护士按医嘱行“三对”后，给病人采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血库(急症例外)。

5、血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证

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