希望家人身体健康签名

导读：　希望家人身体健康签名篇一《家庭健康评估报告》 ...

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希望家人身体健康签名篇一
《家庭健康评估报告》

社区家庭评估知情同意书

：

您好！

我们是师大医学院护理系专业人员，您的家庭现被确定为社区

家庭评估对象，我们将对您的家庭情况进行评估，希望您能在百忙之

中接受本次评估调查。本次评估将大约需要占用您30—60分钟，内

容都是一些和您家庭相关的情况，如家庭环境、健康状况、经济状况

等，希望您和您的家属能积极配合我们的这次评估。如果您愿意，在

了解您的家庭健康状况后，我们会有针对性的为您的家庭提供一些解

决您家庭现存问题的专业建议。

我们将对您提供的信息内容保密，不对其他任何人员透露，仅

用于我们科研调查的内容，希望得到您和您的家人的支持。同时，希

望您和您的家人也能谅解给您的家庭带来打扰和不便。

如果您同意，请签名 师大医学院

2006年12月8日

家 庭 健 康 评 估 表

一、 基本资料

1、基本资料

户主姓名：李育霖

家庭住址：长沙市麻园岭社区二片6栋501室

联系电话： 0731—4335986

2、家庭人口组成

核心家庭） 扩展型家庭（ ） 联合型家庭（ ） 其他（ ）

二、 家庭环境

1、居住条件：住房条件良好，二室二厅，光线充足，家电齐全；卫生 条件好，环境清洁；交通便利，出行较方便；

2、社会条件：文明社区，风气良好，尊老爱幼，邻里关系融洽；

3、利用社区资源情况：社区的各项服务设施比较全，如超市、医院、

药店、健身馆等。社区医院还与之签定合同，每月上门服务一次。

三、 家庭内部结构

1、角色：夫妻双方均已退休，大女儿们已结婚，小女儿在外地读书，所

以他们现主要承担的角色是家庭老人，夫妻相互照顾；

2、权利：权利共享，重要事情两人一起商量，共同面对；女儿也比较尊

重老人的看法和决定；

3、交流：主要是老两口之间的的交流，女儿们也经常打来电话，经常回

家看望老人，偶尔也与邻居聊天，无交流障碍，交流的方式主要

是开放式；

4、价值观：现在家庭成员一致认为两老的身心健康、心情舒畅是最重要

的，要注意休息，营养，适当的运动，按时服药，预防发病。

四、 家庭功能

1、情感功能：相互关心、相互体贴、相互扶持；

2、社会化功能：对子女鼓励教育为主；

3、生育功能：已生育两个女儿，夫妻感情良好，能正确指导子女的处理成长

中出现的问题；

4、经济功能：夫妻都已退休，但经济条件较好，夫妻每月能领退休金2000多元，

能满足家庭生活开支；小女儿虽在读书，也申请了奖学金，家庭

能负担小女儿的教育费用；；

5、抚养和赡养功能：抚养的责任已完成，但还有赡养父母的责任；

6、卫生保健功能：夫妻也都享受医保

五、家庭资源

1、内在资源：

① 经济支持：夫妻都有退休工资，生活有保障；

② 精神支持：女儿，女婿和孙子、小女儿都很关心他们，经常慰问他们；

③ 医疗支持：夫妻都享有医疗保险，的社区医院能很便利的提供医疗服务。

2、家庭外部资源。

① 社会资源：本地的亲戚朋友也很多，与他们的关系也很融洽，互相之间也经常来往；

② 文化资源：社区里各种文化设施也很齐备，如图书馆、网络室等。 ③ 教育资源：女儿们都有继续学习的机会；

六、家庭成员的健康状况：见表1

七、护理诊断

焦虑：与疾病经常发生变化有关

有受伤的危险：与年老体弱有关

感知改变：与听力减退、视力下降有关

有感染的危险：与年老体弱及免疫力下降有关

知识缺乏：缺乏有关冠心病和糖尿病等疾病的知识

八、社区护理措施

1.饮食指导：冠心病应注意食品的配比结构，副食、荤素以及花色品种的搭配。多食富含纤维素和易消化的食物，预防便秘；多吃新鲜蔬菜、水果、多饮水、多食降血脂的食物如豆腐、山楂、蔬菜、不吃含胆固醇高动物内脏。适当喝些脱脂牛奶增强抵抗力，适当控制脂肪的摄入。糖尿病人按糖尿病标准控制饮食。

2.坚持服药，学会自己定期复查血糖。

3.鼓励他们坚持锻炼和日常活动：多出去散步，适当参加社区老年人的活动，减慢肌肉强直和僵硬的产生；

4.平时注意休息和保暖，防止因疲劳受凉而引发感染，如发生感染应及时处理，以防严重感染，提高机体免疫力；

5.社区护理人员应该多探视和关心老年家庭，了解老年人的生活情况，给他们讲解有关疾病的知识，让他们多了解相关疾病和药物的知识和掌握自我保健的方法；对老年人存在的问题应给予帮助和解决；

6.社区护理人员应倡导并组织有意义的社区活动，丰富他们的生活，减少老年人的孤独感，增进相互之间的感情；

7.社区义务人员在多提供上门服务和免费服务的同时，也应提高自身的专业水平，社区医院也要努力改善医院环境和设备，更好地为社区服务。

评估者 陈丹

2007-5-8

希望家人身体健康签名篇二
《领导讲话--倡议签名》

领导讲话

居民朋友们大家好！

今天，我们在这里举行文明燃放烟花爆竹倡议签名活动，我觉得是非常必要也是非常及时的，燃放爆竹贺新春，是我国的历史传统，那五彩缤纷的火花确实给我们增添了无限乐趣，尤其是小孩子们更是喜爱至极，然而，随着生活水平的提高，爆竹是越做越大，声音越来越响，威力也越来越大，这不仅扰乱了大家的生活，也给我们安宁的生活带来了潜在的危险，所以，今天我们发起了这个倡议签名活动，希望大家在享受欢乐的同时也要注意安全，严格按照政府公告燃放爆竹，做到文明、安全过春节，不要让给我们带来欢乐的烟花爆竹，变成杀伤性武器，为了更好地开展这项活动，居委会、物业公司、辖区民警成立了协调小组和联合巡查组，同时还聘请了5名辖区居民作为监督员，成立了青年志愿者和老年志愿者队伍，他们将对辖区不文明燃放行为进行劝解和阻止，也希望更多的人加入到这个志愿服务行列中来，共同维护小区的文明、安全，为建设我们美好的家园贡献自己的力量，我相信，因为你的支持，我们的工作将会更顺畅，因为有你的参与，我们的社区将会变的更美好，最后，在春节来临之际，我代表居委会向你们以及你们的家人拜个早年，预祝大家新年快乐、身体健康、万事如意！谢谢大家！

2007年2月9日

希望家人身体健康签名篇三
《2012年QQ签名语录》

2012.10.19 幸福就是，坚持了应该坚持的，放弃了应该放弃的，珍惜现在拥有的，不后悔已经决定的。

2012.10.17 严格控制自己莫乱买东西·················

2012.10.11 有的人来到你身边，是告诉你什么是真情；有的人，是告诉你什么是假意；就像有的人来到你身边是为了给你温暖，有的人是为了使你心寒。这一切都是生命的礼物，无论你喜欢与否也要接受，然后学着明白它们的意义。

倒计时17天，一切正常，期待中......

2012.10.9 居然偷拍我哦！

2012.10.3 倒计时25天，一切正常；期待中.......

2012.9.29 我们单位的神仙，据说当年考清华只差六百多分，有才吧！←_←谢有才

倒计时29天，一切正常，期待中......

2012.9.24 其实全世界最幸福的童话，不过是一起度过柴米油盐的岁月......

2012.9.23 这个世界每天都有人很幸福，林丹今天结婚了。

2012.9.22 好搞笑的肚子哦！跟亲们分享哈。

2012.9.19 臭大了，被一个不喜欢的人看到我的狼狈样，呜呜！

有时候静静的一个人呆哈很好，不要因为无谓的人影响心情。

2012.9.18 呜呜，又忍不住我这张贪吃的嘴哦！

2012.9.10 当越来越多的不相信，最后熬成了无所谓，世界就原谅了灵魂在黑夜里的各种坚持不睡。

2012.9.7 我们总会迁就别人而伤害自己；所以，对自己好一点，因为没人会把你当全世界。

今天好姐妹大喜的日子，恭喜恭喜哦！

2012.9.5 倒计时53天，期待中··············

2012.9.3 从现在开始晚上拒绝宵夜特别是烧烤了，为了早上不要这么难受。

2012.8.30 宵夜到一点半才到家，呜呜，明早能起床否还是未知数。一定得准时起床啊！明天的事还很多。

2012.8.28 一个午觉睡到下午四点半，我也真够厉害的。强悍的午餐我还在肚子里面翻滚，撑得多可真不是件好事啊！

2012.8.24 我的午餐，猜猜是什么？

2012.8.23 有的爱靠岸了变成婚姻，有的爱靠岸了变成了不爱，但大多数爱却漂泊在无边的海洋一直无法靠岸。与其刻意前行，不如不控制自己的脚。

看什么看有什么好看的，孕妇就不能来k歌么？

2012.8.21 睡到自然醒起床，洗漱整理好。我最钟意的煲仔饭已经送上门了，幸福是什么？我觉得这一分钟幸福已经满满的...

2012.8.20 无论是谁，都有自己的限度；特别是信任。

好久没宵夜了，没控制住，今晚撑得够呛的。又是一个不眠夜。

2012.8.18 倒计时71天，一切正常；期待中············

2012.8.17 每天清晨起床告诉自己要努力，即使看不到未来，即使看不到希望，也依然相信自己。无谓去担心别人怎么想你，怎么说你，做你自己想做的，快乐一点。人生苦短，唯累过，方得闲。唯苦过，方知甜。

2012.8.16 某些事，你钻营得越深，烦恼就更甚；某些人，你执着得越久，束缚就愈紧。

2012.8.15 今晚战果小赢了点。

2012.8.13 忙碌的一天开始了，累累累·······工作工作再工作。

努力过后，才知道许多事情，坚持坚持，就过来了。

2012.8.12 一大早电话响个不停，周末也伤不起啊！

2012.8.8 每天都睡不够，悲哀！

2012.8.7 今晚的安排是带几个小家伙出去玩，顺便去看看某人的相亲状况。

2012.8.6 早安，新的一周开始喽！

比比谁的肚子大？

2012.8.3 又一个周末来临，时间排得满满的。

2012.7.27 不知从什么时候开始,我变得连自己都觉到陌生。

2012.7.21 今天我咋运气这么好勒，坐的三个的士都有空调。

2012.7.17 再烦，也别忘微笑；再急，也要注意语气: 再苦，也别忘坚持；再累，也要爱自己。

2012.7.13 星期五我爱死你了，我美呀美呀·······

2012.7.11 无论心情怎样，不要让自己颓废，每天从头到脚都要干净得体，做一个不化妆都活得精致的女子，要随时带着微笑。

2012.7.8 有些事情不是看到希望才去坚持，而是坚持了才会看到希望。

2012.7.4 牛B需要相处一段时间才会觉得牛B，装B一开始觉得牛B，时间长了才知是装B，傻B的一见面就感觉很傻B。

2012.7.2 人生有两种境界，一种是痛而不言，另一种是笑而不语。

2012.6.30 一个拉肚子，一个感冒；真是病不起哦！

2012.6.29 盖着被子太热，不盖被子又太冷，盖住一点点才够舒服！你是这样吗？

很多时候，看的太透反而不快乐 ，还不如幼稚的没心没肺。

2012.6.27 凡事要看淡、看开、看透一些，什么都在失去，上一秒已经过去；什么都留不住，过去的就别再翻回去.

一个人的晚餐也要丰富多彩。

2012.6.26 累得半死把椅子扛到家门口，不争气的汗水把我的头发给淹没了。倒霉的事接着上演钥匙不见了。可怜哦！慢慢等待家人的救济。

2012.6.25 端午节3天假，只有用累累累累形容。

2012.6.23 悲哀呀！坐公交车没人让位。

2012.6.20 撑得太饱睡不着真难受……贪吃的下场。

2012.6.18 我们似乎总会在某一年，爆发性地长大，爆发性地觉悟，爆发性地知道某个真相，让原本没有什么意义的时间的刻度，成了一道分界线。

2012.6.16 突然有那么一天想静静的呆在家里，做做家务、叫份外卖。对不起了，我的朋友们；今天真的哪也不想去。

2012.6.15 自己选择的路、跪着也要把它走完。

2012.6.13有时候，面对着身边的人，突然觉得说不出话。有时候，曾经一直坚持的东西一夜间面目全非。

2012.6.12 很多时候我们不知道，却假装知道；很多事情我们知道，却假装不知道；很多时候我们不开心，却假装很开心。

2012.6.6 你是我猜不到的不知所措，我是你想不到的无关痛痒。

2012.6.2 我觉得天蝎座的人就是世界上最虚伪的人,我不知道他们为什么能对着全世界骄傲的笑着回家，然后在被窝里流一夜的泪，想一夜的过去。我发现蝎子都是活在记忆里的人。其实每天好累都撑着若无其事,有时候一松手觉得负累太多,所以只能越负越多,宁愿累也不可停下来,因为天蝎知道,一停下一切都要从头来过！

2012.5.24 看时间不是为了起床，而是看还能睡多久。呜呜··········

2012.5.22 男人,好比洋葱，要想看到洋葱的心就需要一层一层去剥，但是你在剥的过程中会不断的流泪。

2012.5.20 从老公的口中才知道今天是520特殊含义的日子，我难道已经OUT了 ?

一大早被楼下广场的音响声给吵醒了。周日都不得睡个懒觉啊~不过有头“猪”可完全没被影响，还在做美梦呢？

2012.5.18 不是最好的时光里有你们在，而是你们在，我才有了最好的时光。

告诉自己，别再假装快乐，因为那样会伤了自己.......他还不一定懂。

2012.5.13 婚姻的杀手有时不是外遇，而是时间。

老妈感谢你不辞辛苦、费尽心力的照顾了我27年，我会加油~！争取早日达到你的理想目标，不再让你担心。

2012.5.9 突然好怀念“六份地图“，怀念曾经一起打拼的伙伴；你们还好么？

工作真是越来越难做,得加倍细心才行啊~

2012.5.6 不要给自己太大的压力，我们都会好好的。

2012.5.2 戒赌中·········请勿打扰。

2012.4.23 可恶的男人，天天晚上去喝酒。讨厌~~~~

2012.4.19 坐在六份地图旁边的麦糖，居然碰见很多以前奶茶店的常客。好不习惯哦！

2012.4.13 这个世界并不是掌握在那些嘲笑者的手中，而恰恰掌握在能够经受得住嘲笑与批评忍不断往前走的人手中。

没有人富有得可以不要别人的帮助，也没有人穷得不能在某方面给他人帮助。

2012.4.11 碰见一个很久未见面的旧友，一个5岁小孩的父亲。两人9年的感情居然离婚收场，我听完久久不能平静。

我们都是没有安全感的人，患得患失，但是这种感觉又无法消除，纵使自己知道有些无理取闹，但就是想要证明自己的重要性。明明是依赖，却要表现出无足轻重的样子；明明是在意，却要表现出毫不在乎的样子。

2012.4.3 感谢老公送来的爱心午餐,虽然迟到了还是很感动;吃得很开心~!

2012.4.2 有么有人跟我一样可怜,假日还要加班?

2012.3.29 我可以在，难过的时候说无所谓。我可以在，寂寞的时候哈哈大笑。我可以在，绝望的时候说世界依然美好。

让自己快乐的同时让别人也快乐是智慧，把自己不快的情绪带给他人是愚蠢。不要整天抱怨生活欠了你什么，生活实际上根本不知道你是谁。

2012.3.25 悟空出马，妖魔鬼怪小人通通赶快给我现形。

2012.3.15 与其热闹着引人夺目，步步紧逼，不如趋向做一个人群之中真实自然的人，不张扬，不虚饰，随时保持退后的位置。

迎接新的开始~~~！

2012.3.10 把简单弄复杂是找事，把复杂弄简单是本事…….

2012.3.7 提前祝各位姐妹节日快乐~！

2012.2.22 工作难做，人更难做。无语············

2012.2.21 今天花了5块钱做了回好人好事。

2012.2.21 亲爱的纸婚同乐，一周年俺们面条庆祝！

2012.2.17 【天蝎座怪癖，你有几个】1.爱咬嘴唇上的死皮；2.破旧的钱想快点花掉；3.喜欢抠伤口上的结痂；4.爱挤痘痘；5.吃完饭碗里一粒米不剩；6.挤牙膏从尾巴开始；7.爱撕手指上的倒刺；8.厌恶被人碰到身体；9.剪指甲总是剪到最短；10.所有的东西都要很整齐；11.摆放东西非常讲究位置；12.爱删东西。

2012.2.16 今天全体同事都收到一张不太熟悉的请帖，唉~！搞笑的很，有人都不认识请

希望家人身体健康签名篇四
《致家长的一封信》

2014暑期致学生家长的一封信

尊敬的各位家长：

您好！真诚感谢您对我市教育工作的关心、支持与厚爱!

中小学生安全关系千家万户，涉及社会和谐。多年来，陇西县教育系统牢固树立“学校安全重于泰山，师生生命高于一切”的思想，按照“属地管理、分级负责”的原则，不断完善学校安全“一岗双责”制、领导责任制和责任追究制，把学校安全列为督导考核的重要内容，实行一票否决，每年定期开展应急避险预演日、安全活动月及校车安全管理、校园食品安全、食堂用油等专项整治活动，全方位做好防溺水、交通、食品、防火、防电、传染病防控等安全管理工作，加大学校及周边环境综合治理力度，积极营造平安和谐的校园环境。

在暑假即将来临之际，为了让您的孩子度过一个“健康、安全、文明、快乐”的假期，希望家长们积极配合学校，认真履行监护人的职责，督促子女做好安全防范工作。

一、加强法纪教育。教育孩子遵守社会公德，遵纪守法，崇尚科学，不参加封建迷信活动，不参与非法集会活动，不做违法乱纪的事情。自觉抵制不良信息的危害，不看不健康的书刊或影像，禁止进入网吧、游戏厅等不适宜的娱乐性场所，不抽烟、不喝酒、不赌博。

二、加强防溺水教育。夏季是学生溺水事件的高发期，作为沿海地区，学生家长要高度重视加强对孩子的防溺水教育和管理，严禁孩子私自或结伴到溪、池、塘、海、河、湖、水库等地玩耍和游泳。孩子学习游泳必须在家长、监护人或其他专门保护人员的陪同下去专业场所，坚决杜绝溺水事件的发生。

三、加强交通安全教育。教育孩子假期外出时严格遵守交通规则，严禁孩子驾驶机动车辆和乘坐无牌、无证或报废的车辆，禁止搭乘超载车船和陌生人车辆等。

四、加强防汛、防火、防触电教育。坚持每天收听天气预报，了解掌握灾情预报预测，遇到灾害性天气尽量不外出，教育孩子不在山顶、山脊或建筑物顶部停留，不在孤立的大树或烟囱下停留，预防雷击事故发生，不到易发生山洪区域（河溪边、沙滩，低洼处）游玩逗留，不到易发生山体滑坡、崩塌和泥石流等危险区域或危房里活动停留。教育孩子正确使用各种家用电器，不玩火、不玩电，远离各类危险品和爆炸物。

五、加强饮食安全教育。夏季是各种传染病易发时期，教育孩子不吃路边摊点食物，严防食物中毒，同学聚会时严禁暴食暴饮，不随便购买零食，购买食物时严禁食用“三无”食品。

六、加强文明上网教育。教育和引导孩子暑期文明上网，加强对孩子上网时间、地点、内容等方面的教育管理，使其合理安排上网时间，不沉溺于网络，自觉抵制不良信息的伤害。

七、加强心理健康教育。假期要随时注意孩子情绪的变化，特别是做好考试成绩与期望值差距较大的学生的心理疏导工作，引导孩子要勇于面对困难和挫折，培养孩子战胜困难、挫折的能力，及时减轻孩子的心理压力。

八、加强自护自救教育。教育孩子提高安全防范意识和自护自救能力，时时处处注意安全，学会自我防范、自我保护的知识和本领，看到他人遭遇危险时，未成年人不要盲目施救，学会各种报警方法。

各位家长，如您发现孩子周围有任何安全隐患，请及时通知当地教育行政部门。陇西县马河初级中学 0932-6635001，让我们共同提高安全意识，提高防范能力，切实依法行使法律监护人的责任，发挥家庭教育的重要职责，教育子女重视安全，珍爱生命，让您的孩子度过一个轻松、愉快而充实的假期，齐心协力为孩子的健康成长保驾护航！

最后，祝您及家人身体健康，工作顺利，阖家幸福！

家长签名：

时间：

（请将此信家长签名之后开学报到时交到班主任处）

陇西县马河初级中学

二○一四年七月十三日

希望家人身体健康签名篇五
《安全告家长书》

杨桥小学安全告家长书

尊敬的家长朋友：

为了孩子的平安、健康成长，希望家长朋友配合学校高度重视对孩子安全意识的培养，尤其要重视对孩子进行节假日、上学、放学期间的安全教育。请各位家长积极配合学校工作，重视孩子的安全。

在这里我们建议您能常年做好以下几方面的教育工作： （一）要加强与学校、老师的沟通配合，了解学校作息时间和有关规定。双休日、节假日、放学期间及晚上要特别加强对子女的管理和监护。孩子未到校上课要查明原因并及时告知班主任。

（二）学生到校时间不宜太早（早上8：00后到校）。以防时间太早发生安全事故。

（三）教育孩子放学后立即回家，如遇到特殊情况不能按时回家，应及时向家长报告，不能夜不归宿。

（七）要注重消防安全，教育孩子不要玩打火机、火柴和接触易燃易爆及危险品，严禁野外用火。 （八）要鼓励孩子积极参加体育健身，养成良好的卫生习惯。不暴饮暴食，不吃“三无”食品和霉变的食品。提倡不吃零食。不到街头小贩处购买食物，防止病从口入。

（九）不给孩子带过多的零花钱，不带零食进校内。自带开水或水杯，不喝生水。

（十）要教育孩子遵守学校规定，坚决不进入游戏机厅、网吧及其它未成年人不宜进入的场所。 （十一）要重视防止意外事故发生。教育子女不要到危险和复杂的地方游玩（如建筑工地、河边、池塘边等）；严禁孩子下河游泳玩水，要防止孩子私自结伴外出。

（十二）要教育孩子遭遇突发事件时，沉着冷静、机智勇敢、求援呼救，事后要及时向家长和学校汇报。如遇火灾，在时间允许的前提下关掉煤气阀，电器开关等火源并及时报火警119。如遇交通事故应及时拨打求救电话122或告知周围群众，并报告学校和家长。如遇不法分子抢劫、敲诈勒索或其他不法侵害时，要机智勇敢，及时报警110，并报告家长和学校。

（十三）要教育孩子遇狂风大雨时，要暂避坚固建筑物下，切忌躲在树下或临时建筑物下，更要远离高压电线。

（十四）家长要尊重、关心、理解孩子，教育孩子时，要晓之以理，动之以情，导之以行，切忌对孩子采取简单粗暴的方法。要重视孩子的心理健康教育。

各位家长，为了我们共同的目标，为了您的孩子的身心健康，希望您尽一份应尽的责任，让您的孩子能在优良的环境中健康地成长。最后，衷心祝愿您和您的家人身体健康，阖家欢乐!

杨桥小学

二○一三年九月一日

杨桥小学安全告家长书

回 执 单

家长已知悉《安全告家长书》内容，愿意协助学校做好孩子的安全教育监管工作。

杨桥小学

二○一三年九月一日

希望家人身体健康签名篇六
《健康承诺》

Health undertaking

健康承诺

Form

815 CHS

CHINESE SIMPLIFIED

填表须知：在填写健康承诺表之前，请仔细阅读下列资料。填完承诺表之后，最好保留一份副本备查。

如果你在澳大利亚境外进行与本申请有关的体检你一抵达澳洲就要与健康承诺服务处联络。

谁需要签署健康承诺表？

如果申请人的体检结果表明其接触过肺结核或有其他健康问题，就必须签署健康承诺表。

电话 1800 811 334

(周一至周五澳大利亚东部标准时间上午9点至下午4点） 在健康承诺表中指定的时限内

为什么需要填写健康承诺表？

在澳大利亚，肺结核是大众关注的一种严重的传染病。肺结核是可以治愈的。健康承诺的目的是保证患活动性肺结核风险较大的人一抵达澳大利亚就接受适当的后续服务。

在进行体检时，医生确信虽然你的X光胸透有一些异常，但是你并未患有活动性肺结核。然而，由于个人的风险因素不同，有些人需要在澳大利亚进行后续检查，以保证不会发病。

你也可能是由于其他健康问题——比如乙型肝炎、丙型肝炎或麻风病而收到健康承诺表的。

健康承诺表是你与澳大利亚政府之间达成的一份协议。此协议要求你到一家医疗机构预约就诊，进行后续医疗评估。签署本健康承诺表就意味着你同意接受医疗机构要求进行的任何治疗或检查。你必须在抵达澳大利亚后四周内与健康承诺服务处(HUS)联络。如果你的签证是在澳大利亚境内获准的，除非你的移民官另行通知，否则你必须在签证获准后四周内与HUS联络。

如果你在澳大利亚境内进行与本申请有关的体检

如果你在澳大利亚境内申请签证，而且没有被转介到或者在某家澳大利亚医疗诊所进行与本申请有关的检查，你应该与健康承诺服务处联络。

电话 1800 811 334

(周一至周五澳大利亚东部标准时间上午9点至下午4点）

到哪里就诊？

移民部HUS会为你到哪一家澳大利亚诊所就诊做出安排。你联络HUS之后，你的医疗信息就会转移到你居留的州或领地的医疗机构。然后，HUS会给你发一封信，通知你有关预约的事项。

如果我的健康状况改变会怎样？

如果你的健康状况发生变化，你的签证不会受到影响。因此，你务必遵守你的健康承诺，到相关的医疗机构就诊。移民部希望你的疾病得到妥善治疗。

我现在该做什么？

如果你同意遵守健康承诺，你就要签署此表格，并将表格交回移民及公民部（简称“移民部”）处理你的签证申请的办事处。如果申请人未满16岁，那么其父母或监护人必须签署第815号表格。

你会收到本表格的一份副本。请保留此副本，当你到医疗诊所就诊时会用到此副本。

我为何要到医疗诊所就诊？

遵守健康承诺表中对你提出的要求，这是符合你的最佳利益的。你在健康承诺方面的配合是至关重要的。这样，才能帮助澳大利亚政府保护你、你的家人和澳大利亚社区居民。

关于你所提供的信息

《1958年移民法》(简称“移民法”) 授权移民部收集此表格中的信息。表格中的信息将会用于与《移民法》的管理相关的用途。表格中的信息也可能会披露给某些机构，这些机构被授权接受有关边境控制、教育、医疗、社区服务及社会福利等方面的信息。你可以从移民部各办事处获得信息表 993i《保护你的个人信息》和 1243i《你的个人识别资料》。以上表格列出了可能向哪些机构披露你的信息以及这些机构的详细情况。

如果我在境外申请，在我获得签证并抵达澳大利亚后会发生什么？

澳大利亚政府会提供免费的首次健康检查，以便尽可能减少肺结核扩散到家人、朋友和社区居民的危险。如果医生认为有必要，会为你安排肺结核的治疗。注意：及时就诊对你有好处。

请保留本页供你以后参考。

© COMMONWEALTH OF AUSTRALIA, 2009

815 CHS (Design date 11/09) - Page 1

本页有意保持空白

Health undertaking

健康承诺

Form

815 CHS

CHINESE SIMPLIFIED

Please read the information about your health undertaking on page 1 of this form.

Please use a pen, and write neatly in English using BLOCK LETTERS.Tick where applicable

请阅读本表格第1页中有关你的健康承诺的信息。

请使用钢笔，并用英语的印刷体工整书写。请在适用处划勾

Your details

你的详细资料

1

Your full name

你的全名

3

Do you have a passport?

你持有护照吗？

No

没有

Yes

有

Give details

请详述

Family name

姓

Passport number

护照号码

Given names

名

Country of passport

护照颁发国

DAYMONTH

YEARDate of issue

2

Date of birth

出生日期

DAYMONTHYEAR颁发日期

Date of expiry

失效日期

Issuing authority/ Place of issue as shown in your passport

护照所显示的颁发机关/颁发地

Note: Most visa applicants will be required to hold a valid passport before they can be granted a visa. It is strongly recommended that the passport be valid for at least 6 months.

If you change your passport after you have been granted the visa you must notify the nearest Australian mission or office of the department.WARNING: You will not be granted a visa without this information

注意：大部分签证申请人在获准签证前必须持有效护照。护照有效期最好不少于6个月。

如果你在获准签证后更换护照，你必须通知离你最近的澳大利亚使馆或移民部办事处。

警告：如果不提供此信息，你将不会获得签证。

© COMMONWEALTH OF AUSTRALIA, 2009

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Contact details in Australia

Note: Give full residential address, including postcode and telephone number where possible. If you do not know what your address in Australia will be, you must give the name and address of a person in Australia who will know how to contact you (for example, a relative, a friend, your employer or a staff member at your proposed study institution).

澳大利亚境内的详细联络方式

注意：请提供尽可能完整的居住地址，包括邮政编码和电话号码。如果你不知道在澳大利亚的地址，你必须提供你在澳大利亚的联络人（如亲戚、朋友，雇主或拟定的学习机构的职员）的姓名及地址。

Client undertaking

客户承诺

WARNING: Giving false or misleading information is a serious offence.

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I undertake the following:

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